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2024年个人健康信息申报模板

引言

为了更规范、高效地进行个人健康信息的梳理与申报，确保相关信息的准确性与完整性，特制定本2024年个人健康信息申报模板。本模板旨在为个人提供一个清晰、全面的指引，以便在需要时（如入职、就学、参加特定活动、旅行或应公共卫生要求等）能够迅速、准确地提供自身健康状况信息。请根据实际情况如实填写。

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个人健康信息申报表

申报日期：年月日

一、基本个人信息

项目

内容

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**姓名**

[您的姓名]

**性别**

□男□女□其他[请注明]

**出生日期**

年月日

**联系电话**

[您的手机号码]

**电子邮箱**

[您的电子邮箱地址，可选]

**现居住地**

[省/市][市/区][街道/乡镇][详细地址]

**证件类型及号码**

身份证/护照/其他:[请填写]

二、当前健康状况

1.有无发热（体温≥37.3℃）：

*□无

*□有，最高体温℃，出现日期：年月日

2.有无干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状：

*□无上述症状

*□有，请勾选并说明：

*□干咳□乏力□咽痛□嗅（味）觉减退□腹泻

*□其他：[请注明症状]

*症状出现日期：年月日

3.目前是否患有以下疾病（可多选，如勾选请在备注中简要说明病情及控制情况）：

*□无

*□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管疾病□慢性呼吸系统疾病

*□恶性肿瘤□慢性肾病□自身免疫性疾病□精神类疾病

*□其他慢性疾病：[请注明]

*备注（如有上述勾选）：[请简要描述]

4.其他需要说明的健康情况：

*[如近期有手术史、过敏史等，请在此处填写，如无则填写“无”]

三、近期旅居史及接触史(根据实际需求调整或增删)

1.近[时间段，如14天/7天]内是否有中高风险地区旅居史：

*□否

*□是，地点：[请注明]，停留时间：年月日至年月日

2.近[时间段]内是否接触过确诊/疑似病例或无症状感染者：

*□否

*□是，接触情况：[请简要说明]

四、疫苗接种情况(根据实际需求调整或增删)

1.新冠疫苗接种情况：

*□未接种

*□已完成全程接种，剂次：[]剂，最后一剂接种日期：年月日

*□已完成加强针接种，接种日期：年月日

*（可附疫苗接种凭证编号，如有）

2.其他疫苗（如流感疫苗等）接种情况（可选）：

*[请注明疫苗名称、接种日期等]

五、申报人承诺

本人郑重承诺：

1.以上所填写的个人健康信息均真实、准确、完整，无任何隐瞒或虚假陈述。

2.如本人健康状况发生变化，将及时按照相关要求进行更新报告。

3.本人了解并同意，提供虚假信息可能承担相应的法律责任。

申报人签名：_______________

日期：年月日

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填写说明与注意事项

1.填写要求：请使用黑色或蓝色水笔清晰填写，或通过电子文档规范录入。如为电子填写，请在“申报人签名”处手写签名后扫描/拍照附后，或使用合法有效的电子签名。

2.信息真实性：申报人应对所填报信息的真实性负责，如有隐瞒或虚报，将承担由此产生的一切后果。

3.动态更新：个人健康状况是动态变化的，如在提交申报后，健康状况发生重大变化（如出现相关症状、被诊断为传染病等），请及时向相关单位或部门报告。

4.信息保密：接收申报信息的单位或部门应严格遵守相关法律法规，对申报人的个人健康信息予以保密，仅用于指定用途。

5.适用范围：本模板为通用参考版本，具体申报时请根据相关单位或部门的具体要求进行调整和补充。如有特定表格格式要求，以该要求为准。

6.提交方式：[请注明提交方式，如：打印签字后提交至XX部门/发送至指定邮箱/通过XX系统在线填报等]

希望本模板能为您的健康信息申报工作提供便利。保持健康的生活方式，关注自身健康状况，是我们共同的责任。