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呼吸科常见病例讲解与分析

呼吸科疾病谱广泛，临床表现多样，部分疾病起病隐匿，诊断颇具挑战。本文将通过几个呼吸科临床常见病例的讲解与分析，探讨其诊疗思路、鉴别诊断要点及治疗策略，希望能为临床实践提供一些参考。

病例一：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

病例摘要

患者男性，年近七旬，有长期吸烟史（每日吸烟约一包，持续四十余年）。因“咳嗽、咳痰、喘息加重伴发热三天”入院。患者数年来反复出现咳嗽、咳痰，多为白色泡沫痰，秋冬季节或受凉后易发作，逐年加重，近一年来日常活动后即感明显气促。三天前因天气变化受凉后，上述症状加重，痰量增多，变为黄脓痰，伴明显喘息，夜间不能平卧，自测体温升高。既往无高血压、糖尿病等慢性病史。

入院查体：体温偏高，脉搏增快，呼吸急促（每分钟近三十次），血压正常范围。口唇轻度发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛的哮鸣音及散在湿啰音。心率快，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例均明显升高。胸部X线片示双肺透亮度增加，肺纹理增多、紊乱，双肺中下野可见散在斑片状模糊影。动脉血气分析（未吸氧状态下）示pH值略降低，动脉血氧分压（PaO?）下降，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）轻度升高。

病例分析与讨论

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。

诊断依据：

1.老年男性，有长期大量吸烟史，符合COPD的高危因素。

2.慢性咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难病史多年，逐年加重，符合COPD的慢性病程特点。

3.此次因受凉后出现咳嗽、咳痰（黄脓痰）、喘息症状急性加重，并伴有发热，提示急性加重。

4.查体有桶状胸、双肺叩诊过清音等肺气肿体征，双肺闻及广泛哮鸣音及湿啰音，符合急性加重期的体征。

5.血常规提示细菌感染。胸部X线片示肺气肿征象及肺部感染浸润影。

6.动脉血气分析提示存在低氧血症伴高碳酸血症，即Ⅱ型呼吸衰竭。

鉴别诊断：

1.支气管哮喘急性发作：哮喘多为年轻起病，症状发作性、可逆性更明显，常有过敏史或家族史。该患者老年起病，症状进行性加重，不完全可逆，更支持COPD。但需注意部分患者可能存在哮喘-COPD重叠综合征。

2.肺部感染（肺炎）：患者此次有发热、黄脓痰、血象升高及胸片斑片影，肺部感染诊断明确，但此感染是COPD急性加重的诱因，而非独立于COPD之外的诊断。

3.肺血栓栓塞症：可有突发呼吸困难，但患者多有制动、高凝等危险因素，D-二聚体常升高，CT肺动脉造影可助鉴别。该患者以感染为诱因，症状逐渐加重，暂不优先考虑。

治疗原则与策略：

1.抗感染治疗：AECOPD最常见诱因是感染，根据患者症状、体征及辅助检查，考虑细菌性感染可能性大。初始经验性选择覆盖常见致病菌（如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等）的抗生素，如β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂或第二代头孢菌素等，必要时根据痰培养及药敏结果调整。

2.支气管扩张剂：首选短效β?受体激动剂（SABA）联合短效抗胆碱能药物（SAMA）雾化吸入，快速缓解支气管痉挛，改善通气。

3.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素可缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少早期复发和治疗失败风险。通常给予口服或静脉注射，疗程约一周左右。

4.氧疗与呼吸支持：目标是维持血氧饱和度在88%-92%。该患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，需警惕二氧化碳潴留加重。若经积极药物治疗及氧疗后，呼吸困难仍加重，血气分析提示严重呼吸衰竭，应考虑无创通气甚至有创通气治疗。

5.化痰、止咳、营养支持及对症治疗：应用祛痰药物，鼓励患者有效咳嗽排痰。注意维持水电解质平衡，加强营养支持，戒烟教育等。

病情观察与随访：治疗过程中需密切监测患者体温、咳嗽咳痰情况、呼吸困难程度、生命体征及动脉血气变化，评估治疗反应，并根据病情调整治疗方案。出院后应制定长期管理计划，包括戒烟、规律使用长效支气管扩张剂、肺康复锻炼、预防接种等，以减少急性加重频率，改善生活质量。

小结

AECOPD是呼吸科急症，及时识别诱因（尤其是感染）并给予恰当治疗是关键。治疗重点在于控制感染、缓解气道痉挛、纠正缺氧和二氧化碳潴留。长期管理对于改善预后至关重要。

病例二：社区获得性肺炎

病例摘要

患者女性，中年，因“发热伴咳嗽、咳黄脓痰五天，加重伴胸痛一天”入院。患者五天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，咳黄色脓痰，量较多，有痰中带血丝，伴乏力、肌肉酸痛。自行服用“感冒药”效果不佳。一天前咳嗽加重，出现右侧胸痛，深呼吸及咳嗽时明显，遂来我院就诊。既往体健，无基础疾病，无吸烟史。

入院查体：体温高热，脉搏快，呼吸略促，血压正常。急性热病容，右下肺可闻及湿性