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职业辐射暴露史

职业辐射暴露史体检表格

一、个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.从业时间：

6.工作单位：

7.联系方式：

二、曾经从事的辐射作业岗位：

请详细列出您曾经从事的辐射作业岗位，包括工作单位、工作内容以及从业时间等。

序号工作单位工作内容从业时间

1.

2.

3.

4.

5.

三、辐射工作环境及防护情况：

请填写您在从事辐射作业时的工作环境及所采取的辐射防护措施。

1.工作区域：

2.辐射作业设备：

3.是否有领取个人防护用品：

4.辐射防护设施是否完备：

5.是否有进行辐射监测：

四、是否接受过相关辐射安全培训：

1.是否接受过辐射安全培训：

2.培训机构名称：

3.培训时间：

五、辐射暴露症状：

请填写您是否曾经出现过以下辐射暴露症状，如有，请勾选相应选项。

（请勾选）

-头痛或头晕

-皮肤发红或破裂

-发热

-发炎、肿胀或溃烂

-疲劳或虚弱

-骨骼疼痛

-皮肤过敏或过度脱落

-肌肉或关节疼痛

-面部、颈部或肩膀疼痛

-其他（请注明）：

六、辐射相关疾病史：

请填写您是否曾经被诊断出以下与辐射相关的疾病，如有，请填写诊断结果及治疗情况。

（请填写）

1.放射线过敏反应：

-诊断结果：

-治疗情况：

2.皮肤癌：

-诊断结果：

-治疗情况：

3.白血病：

-诊断结果：

-治疗情况：

4.放射性甲状腺疾病：

-诊断结果：

-治疗情况：

5.其他与辐射相关的疾病：

-诊断结果：

-治疗情况：

七、近期体检结果：

请填写您最近一次的体检结果，包括相关血液检测、X光检查等。如有异常，请注明报告内容及建议。

1.体检日期：

2.体检项目：

3.检查结果：

4.报告内容及建议：

八、其他注意事项：

请填写您希望提醒医生注意的其他事项，如过敏史、家族遗传病史等。