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(2025)康复科自查自纠报告

为进一步提升康复科的医疗服务质量和管理水平，保障患者的医疗安全和合法权益，我科依据相关法律法规、规章制度和行业标准，于[具体时间段]开展了全面深入的自查自纠工作。现将自查自纠情况报告如下：

一、科室基本情况

康复科是我院重点发展的特色专科之一，拥有一支专业技术过硬、临床经验丰富的医护团队，现有医生[X]名，其中高级职称[X]名，中级职称[X]名；护士[X]名，康复治疗师[X]名。科室设置床位[X]张，设有康复评定室、运动治疗室、物理因子治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室等多个功能区域，配备了先进的康复治疗设备，如智能康复训练系统、多功能牵引床、经颅磁刺激仪等，能够为各类康复患者提供全面、系统、个性化的康复治疗服务。

二、自查依据与方法

本次自查自纠工作以《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《康复医学科建设与管理指南》等法律法规和规章制度为依据，结合医院的相关管理规定和科室实际情况，制定了详细的自查方案。自查方法主要包括以下几个方面：

1.文件资料审查：对科室的各项规章制度、诊疗规范、操作规程、病历文书等文件资料进行全面审查，检查其完整性、合规性和执行情况。

2.现场检查：对科室的医疗场所、设备设施、药品管理、院感防控等进行现场检查，查看是否存在安全隐患和不符合规范的情况。

3.人员访谈：与科室医护人员、患者及家属进行访谈，了解他们对科室医疗服务质量、医患沟通、护理服务等方面的意见和建议。

4.数据分析：对科室的医疗质量指标、患者满意度、投诉纠纷等数据进行分析，查找存在的问题和薄弱环节。

三、自查发现的问题

（一）医疗质量管理方面

1.核心制度执行不到位：部分医护人员对医疗质量安全核心制度的掌握不够深入，在实际工作中存在执行不到位的情况。例如，在三级查房制度执行过程中，存在上级医师查房记录不详细、查房频次不足的问题；在会诊制度执行方面，存在会诊不及时、会诊意见记录不规范的现象。

2.病历书写质量有待提高：部分病历存在书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰等问题。例如，病历中现病史描述过于简单，对患者的病情变化和治疗经过记录不详细；病程记录缺乏分析和判断，对治疗方案的调整缺乏依据；手术记录和麻醉记录存在缺项、漏项的情况。

3.康复评定不规范：康复评定是康复治疗的重要环节，但在实际工作中，部分康复评定存在不规范的情况。例如，评定项目不全面，缺乏必要的客观指标和量化评估；评定报告书写不规范，对评定结果的分析和建议缺乏针对性。

4.治疗方案制定缺乏个性化：在制定康复治疗方案时，部分医护人员未能充分考虑患者的个体差异和实际需求，治疗方案存在千篇一律的现象。例如，对不同病因、不同病情的患者采用相同的治疗方法和疗程，未能根据患者的康复进展及时调整治疗方案。

（二）医疗安全管理方面

1.设备设施管理存在隐患：部分康复治疗设备存在老化、损坏的情况，未能及时进行维修和更新。例如，一些牵引设备的牵引力度不准确，影响治疗效果；部分理疗设备的安全防护装置失效，存在安全隐患。此外，设备的日常维护和保养工作不到位，缺乏详细的维护记录。

2.药品管理不规范：在药品管理方面，存在一些不规范的情况。例如，药品的储存条件不符合要求，部分药品未按照规定的温度、湿度进行储存；药品的效期管理不严格，存在过期药品未及时清理的现象；药品的使用过程中，存在医嘱开具不规范、用药剂量不准确的问题。

3.医疗废物管理存在漏洞：医疗废物的分类收集、存放和转运不符合规范要求。例如，部分医疗废物未按照感染性废物、损伤性废物、病理性废物等进行分类收集，存在混放的现象；医疗废物暂存处的环境脏乱差，未定期进行清洁和消毒；医疗废物的转运过程中，缺乏必要的防护措施，存在泄漏的风险。

4.患者安全管理有待加强：在患者安全管理方面，存在一些薄弱环节。例如，对患者的跌倒、坠床等安全风险评估不全面，未能及时采取有效的防范措施；病房的地面湿滑，缺乏防滑标识；患者的个人物品摆放杂乱，存在安全隐患。

（三）服务质量与医患沟通方面

1.服务态度有待改善：部分医护人员的服务意识淡薄，服务态度不够热情、主动。例如，在接待患者时，缺乏耐心和细心，对患者的疑问解答不及时、不详细；在治疗过程中，与患者的沟通交流较少，未能充分了解患者的需求和心理状态。

2.医患沟通不足：医患沟通是构建和谐医患关系的重要基础，但在实际工作中，部分医护人员与患者及家属的沟通不够充分。例如，在患者入院时，未能向患者及家属详细介绍科室的规章制度、治疗流程和注意事项；在治疗过程中，未能及时向患者及家属反馈治疗进展和病情变化，导致患者及家属对治疗方案和预后情况了解不足。

3.患者满意度有待提高：通过对患者满意度调查结果的分析，发现患者对科室的服务质量、医疗技术水平、就医环境