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社区医院家庭医生签约服务方案（最新版）

第一章总则

1.1政策依据与时代意义

1.1.1核心政策支撑

《“健康中国2030”规划纲要》：明确要求完善家庭医生签约服务，实现重点人群全覆盖，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。

《国家基本公共卫生服务规范（第四版）》：将家庭医生签约服务纳入基本公共卫生服务项目，细化服务内容、流程及考核标准。

《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见（2024年版）》：提出“提质扩面、分类签约、精准服务”原则，要求2025年重点人群签约率达75%以上，规范履约率超80%。

《基层医疗卫生机构功能定位与服务能力提升工程实施方案》：强调家庭医生签约服务在基层诊疗中的核心作用，推动资源下沉与服务整合。

1.1.2现实需求与价值

居民需求：我国60岁以上老年人口达2.8亿，慢性病患者超4亿，居民对便捷、连续、个性化健康服务需求日益迫切，家庭医生签约服务可实现健康管理“零距离”。

基层发展：签约服务能引导居民首诊在基层，破解基层“门可罗雀”困境，2024年数据显示，签约服务覆盖的社区医院门诊量平均增长32%。

医保减负：通过精准健康管理与早期干预，可减少慢性病急性加重住院，某试点地区实施后医保基金支出下降12%，住院人次减少16%。

1.2服务目标与原则

1.2.1总体目标

短期目标（1年内）：辖区居民签约率达60%以上，重点人群签约率≥75%，履约完成率≥85%，居民知晓率≥90%。

中期目标（2-3年）：重点人群签约率稳定在80%以上，规范履约率≥90%，基层首诊率提升至60%，慢性病控制率提高15%，居民满意度达85%以上。

长期目标（3-5年）：建立健全覆盖全人群、全生命周期的家庭医生签约服务体系，形成“签约-履约-评价-激励”良性循环，成为分级诊疗制度核心支撑。

1.2.2基本原则

公益主导，自愿签约：以公共卫生服务为核心，坚持免费基础服务与个性化付费服务相结合，尊重居民签约意愿，不强制、不摊派。

分类管理，精准服务：按居民健康状况与需求分类，重点保障老年人、慢性病患者等人群，提供差异化、个性化服务包。

团队协作，上下联动：组建多学科家庭医生团队，强化与二级以上医院协作，建立顺畅转诊通道，实现资源共享。

质量优先，持续改进：以服务质量为核心，建立全流程质量管理体系，定期评估服务效果，动态优化服务内容。

技术赋能，高效便捷：融合“互联网+医疗健康”技术，推广线上签约、远程问诊等服务，提升服务效率与可及性。

1.3服务范围与对象

1.3.1服务地域范围

以社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为核心，辐射辖区内所有社区卫生服务站、村卫生室，实现服务区域全覆盖，确保居民在15分钟内可获得基础签约服务。

1.3.2服务对象分类

重点人群（优先签约）：

老年人：65岁及以上居民；

慢性病患者：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等确诊患者；

特殊人群：孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、严重精神障碍患者、肺结核患者；

其他：脱贫不稳定户、边缘易致贫户等困难群体。

普通人群：辖区内除重点人群外的其他居民，包括健康人群、亚健康人群等。

第二章服务体系构建

2.1家庭医生团队组建

2.1.1团队构成与配比

核心成员：以全科医师（或执业医师）为核心，配备护士、公共卫生医师，按“1+1+1”（1名全科医师+1名护士+1名公共卫生医师）模式组建基础团队。

支撑成员：根据需求吸纳专科医师（如心内科、内分泌科）、康复治疗师、营养师、心理咨询师、药师等，形成多学科协作团队。

人员配比：每万名居民配备2-3名全科医师，护士、公共卫生医师与全科医师配比不低于1:1，确保团队服务能力与居民需求匹配。

2.1.2团队职责分工

成员角色

核心职责

具体工作内容

全科医师

团队负责人

牵头签约服务，提供常见病诊疗、慢性病管理、转诊评估、健康咨询

护士

护理服务主导

协助诊疗、慢性病随访、健康监测、护理指导、疫苗接种

公共卫生医师

公卫服务主导

健康档案管理、健康教育、传染病防控、重点人群筛查

专科医师

技术支撑

提供专科诊疗意见、参与病例讨论、指导慢性病管理

康复治疗师

康复服务

制定康复计划、指导功能锻炼、评估康复效果

营养师

营养指导

提供个性化膳食建议、营养评估与干预

2.2服务网络搭建

2.2.1纵向协作网络

基层层面：社区卫生服务中心（乡镇卫生院）与服务站、村卫生室一体化管理，实行“中心统筹、站点执行”的服务模式。

上下联动：与区域内1-2家二级医院、1家三级医院建立稳定协作关系，明确转诊标准、流程与责任，开通双向转诊绿色