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腹腔镜胆囊切除术中持续硬膜外麻醉的应用及护理

摘要：腹腔镜胆囊切除术目前多采用全身麻醉，但在特定情况下，持续硬膜外麻醉仍是一种有价值的替代方案。本文基于《中国麻醉学指南（2024版）》及围术期护理实践，系统阐述持续硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用优势、适应人群及术中护理要点。重点分析该麻醉方式下，护理工作的核心任务，包括循环管理、呼吸监测、麻醉平面调节及并发症预防，旨在为手术室护士提供一套规范化、精细化的护理配合方案，保障患者术中安全与舒适，促进术后快速康复。

第一章：引言——持续硬膜外麻醉在微创手术中的角色定位

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的金标准。全身麻醉虽是主流选择，但持续硬膜外麻醉（CEA）因其独特的优势，在合并严重呼吸系统疾病、困难气道或有意规避全麻药物的患者中，仍占有重要地位。

CEA通过硬膜外导管持续给予局部麻醉药，可提供完善的术中镇痛、肌松效果，并具有术后镇痛持久、减少阿片类药物用量、促进肠道功能早期恢复等优点。然而，气腹和特殊体位（头高脚低位）对生理的干扰，使得在此麻醉下的护理配合更具挑战性，要求护士具备更高的专业素养和预见性护理能力。

第二章：持续硬膜外麻醉的应用分析：优势与适应证

2.1与全身麻醉的对比优势

术后镇痛无缝衔接：术中通过硬膜外导管给药，可为术后提供持续、有效的镇痛，避免疼痛高峰。

减少全身性药物副作用：显著减少阿片类药物导致的恶心呕吐、呼吸抑制、肠麻痹等。

有利于高危患者：对老年、合并慢性阻塞性肺疾病等呼吸功能不全的患者，可避免气管插管对呼吸道的损伤。

2.2主要适应证

患者主观拒绝全身麻醉。

存在困难气道或全麻高风险因素（如严重肥胖伴睡眠呼吸暂停）。

合并慢性呼吸系统疾病，希望早期拔管、减少肺部并发症。

手术时间预计较长，且希望获得优质术后镇痛。

第三章：硬膜外麻醉下的术中护理配合：核心环节与措施

术中护理是保障手术成功与患者安全的关键。护理人员需扮演好麻醉医生的“哨兵”和患者的“守护者”双重角色。

3.1循环系统管理：应对血流动力学波动

气腹和头高脚低位会导致回心血量减少，外周血管阻力增加，加之硬膜外麻醉的交感神经阻滞作用，极易引发低血压和心动过缓。

预见性护理：

1.建立可靠静脉通路：选择上肢粗大静脉，使用16—18G留置针，确保液体能快速输注。

2.扩容准备：在麻醉诱导前及气腹建立前，遵医嘱预先加速输注500—800ml晶体液或胶体液，有效扩充血容量。

3.动态血压监测：实施有创动脉血压监测或至少每3—5分钟测量无创血压一次，密切观察血压、心率趋势。

4.应急药物准备：备好阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等急救药品，随时配合麻醉医生处理严重低血压或心动过缓。

3.2呼吸功能监测：保障有效气体交换

硬膜外麻醉患者意识清醒，无法进行机械通气，护理需重点关注其自主呼吸。

护理要点：

1.持续血氧饱和度监测：这是最重要的监测指标。

2.观察呼吸形态与频率：警惕因麻醉平面过高（超过T4水平）或镇静过深导致的呼吸抑制。

3.及时沟通：主动询问患者有无胸闷、气促感。一旦出现SpO?下降至95%以下，立即提醒麻醉医生，并准备面罩给氧、辅助呼吸设备。

3.3麻醉平面的测试与调节

麻醉平面是决定麻醉效果和安全性核心。

护士配合：

协助麻醉医生进行平面测试，用针刺法测试患者感觉消失的最高平面。

理想平面：需覆盖手术区域（T4—T12）。若平面过低，镇痛不全；若平面过高（超过T2），可能影响呼吸和循环。

反馈与记录：准确向麻醉医生反馈测试结果，并记录于护理记录单上。

3.4舒适护理与心理支持

患者在清醒状态下手术，易产生紧张、焦虑情绪。

措施：

术前充分解释手术过程和术中感受，管理其预期。

术中通过温和的语言交流、遮盖患者视线避免其直接观看屏幕、播放舒缓音乐等方式，缓解其紧张情绪。

保持身体功能位，使用软垫保护受压部位，确保患者舒适。

第四章：并发症的预防与针对性护理

4.1硬膜外导管相关并发症

导管脱落或移位：妥善固定导管，在翻身、改变体位时尤为注意，避免牵拉。

局麻药中毒：密切观察患者有无突然出现的耳鸣、口唇麻木、抽搐、意识消失等早期症状。

4.2手术与体位相关并发症

皮下气肿与高碳酸血症：气腹的CO?吸收可导致高碳酸血症。护士需观察患者有无烦躁、面部潮红、呼吸加深加快等表现，并及时汇报。

神经压迫与损伤：妥善摆放体位，特别注意保护腓总神经等易受压部位。

第五章：应用效果分析与典型案例

5.1效果对比分析

研究表明，与全身麻醉相比，在严格掌握适应证和精细护理下，持续硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术显示出以下优势：

观察指标

全身麻醉组

持续硬膜外麻醉组

优势分析

术后下床活动时间

6-8小时

2-4小时

显著提前

术后恶心呕吐发生率

25%-30%

10%

显著降低

肛门排气时间

18-24小时

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