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重症护理个案分析与护理方案

引言

重症监护病房（ICU）是医院中救治急危重症患者的核心区域，这里的患者病情复杂多变，治疗干预密集，护理工作的专业性和精细化程度直接关系到患者的预后。个案分析作为重症护理实践中的重要环节，不仅能够深化护理人员对疾病病理生理过程的理解，更能为制定个体化、精准化的护理方案提供依据。本文将结合一例临床实际病例，深入剖析重症患者的护理评估要点、潜在风险及应对策略，以期为临床重症护理工作提供参考与启示。

一、个案基本情况与临床背景

患者基本信息：患者男性，中年，因“重症肺炎并发感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）”收入我院ICU。既往有高血压病史数年，血压控制尚可。

入院情况：患者入院前三天出现发热、咳嗽、咳痰，症状迅速加重，出现呼吸困难、意识模糊。入院查体：T39.5℃，P130次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持下），SpO288%（面罩吸氧5L/min）。急查血气分析提示严重低氧血症、代谢性酸中毒。胸部CT示双肺弥漫性炎症浸润影。血常规：白细胞计数显著升高，中性粒细胞比例增高，血小板计数降低。血生化提示肝肾功能指标异常。

治疗经过：入院后立即行气管插管、机械通气支持，采用肺保护性通气策略。经验性给予广谱抗生素抗感染治疗，同时积极液体复苏、血管活性药物维持循环稳定，并行连续性肾脏替代治疗（CRRT）以纠正电解质紊乱及清除炎症介质。

二、个案护理评估与分析

（一）初始评估与病情判断

该患者为典型的重症感染诱发的多器官功能障碍综合征（MODS），病情危重，涉及呼吸、循环、肾、神经等多个系统。初始评估时，我们重点关注了以下几个方面：

1.呼吸功能：患者存在严重低氧血症，ARDS诊断明确，机械通气是维持氧合的关键。需密切监测呼吸频率、潮气量、气道压力、吸入氧浓度及血气分析结果，评估肺顺应性变化，警惕气压伤及呼吸机相关肺炎（VAP）的发生。

2.循环功能：感染性休克导致有效循环血量不足，外周血管阻力降低。在血管活性药物支持下，需动态监测血压、心率、中心静脉压（CVP）、尿量及乳酸水平，评估组织灌注情况，优化液体管理策略，既要保证器官灌注，又要避免容量过负荷加重肺水肿。

3.肾功能状态：AKI的发生与休克导致的肾缺血再灌注损伤及炎症反应有关。CRRT治疗期间，需严密监测滤器功能、出入量平衡、电解质及酸碱平衡，观察有无出血、凝血等并发症。

4.神经系统功能：患者入院时意识模糊，需定期评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况，警惕感染性脑病、缺血缺氧性脑病或药物副作用对意识状态的影响。

5.感染控制与营养支持：明确感染源、合理使用抗生素是治疗的核心。同时，早期启动肠内营养支持对维护肠道屏障功能、改善预后至关重要，但需评估患者胃肠功能耐受性，防止误吸、腹胀、腹泻等并发症。

（二）护理问题梳理

基于上述评估，我们梳理出该患者的主要护理问题：

1.气体交换受损：与肺实质炎症、肺水肿、机械通气相关。

2.组织灌注不足：与感染性休克导致的循环功能障碍有关。

3.潜在并发症风险：如VAP、深静脉血栓（DVT）、压疮、消化道出血、CRRT相关并发症等。

4.营养失调：低于机体需要量，与高代谢状态、摄入不足有关。

5.焦虑与恐惧：患者及家属面对重症病情及治疗带来的身心压力。

三、个体化护理方案的制定与实施

（一）呼吸功能支持与监测护理

1.机械通气管理：严格遵医嘱设置呼吸机参数，确保潮气量、呼吸频率、PEEP等设置合理。每小时监测呼吸频率、SpO2、气道峰压、平台压及呼气末二氧化碳分压。定期进行血气分析，根据结果调整参数。保持呼吸机管路通畅，及时清除冷凝水，更换湿化器蒸馏水，严格无菌操作。

2.人工气道护理：妥善固定气管插管，每班测量气管插管深度并记录，防止脱出或过深。每4-6小时进行气囊压力监测，维持在25-30cmH2O，预防气道黏膜损伤及误吸。按需吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，吸痰后评估痰液颜色、性质、量，必要时进行痰培养及药敏试验。

3.肺部物理治疗：根据患者耐受情况，每2小时协助翻身、拍背，病情允许时进行肺复张手法。对于呼吸机依赖患者，可采用振动排痰仪辅助排痰，促进痰液引流，改善肺通气。

4.预防VAP：严格执行手卫生，抬高床头30°-45°（除非有禁忌证），实施声门下吸引，定期更换呼吸机管路（通常每周一次，污染时及时更换），加强口腔护理，每日2-3次，选择合适的口腔护理液。

（二）循环功能维护与监测护理

1.血流动力学监测：持续心电监护，密切观察心率、心律变化。有创动脉压监测者，每小时记录动脉血压（收缩压、舒张压、平均动脉压），确保测压管路通畅、归