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研究报告

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晋城市鑫环球铸造有限公司“6.12”起重伤害事故调查报告

一、事故概述

1.事故发生时间及地点

(1)晋城市鑫环球铸造有限公司“6.12”起重伤害事故发生在2023年6月12日，当天上午8时30分左右，事故地点位于该公司铸造车间内。该车间是公司主要的生产区域，承担着铸件的生产任务，设备较为复杂，人员流动频繁。

(2)当日，公司正在进行一批铸件的吊装作业，负责吊装的是公司一名经验丰富的吊车司机。在吊装过程中，由于吊车司机操作不当，导致吊装中的铸件突然坠落，造成现场一名工人受伤。事故发生后，公司立即启动应急预案，组织人员对伤者进行救治，并迅速向相关部门报告了事故情况。

(3)事故发生后，现场立即被封锁，相关部门对事故现场进行了详细勘察。经初步判断，事故发生的主要原因是吊车司机在操作过程中，未严格按照操作规程进行作业，导致吊装过程失控。此外，吊车本身也存在一定的安全隐患，如吊钩磨损严重、吊索具老化等问题，这也是导致事故发生的间接原因之一。

2.事故发生原因初步判断

(1)根据初步调查，晋城市鑫环球铸造有限公司“6.12”起重伤害事故的直接原因是吊车司机在操作过程中存在违规行为。司机在吊装铸件时，未能正确评估吊装负荷，未按照规定的操作程序进行作业，导致吊装过程中的铸件失衡，最终坠落造成人员伤害。

(2)进一步分析，事故发生的间接原因包括设备本身的安全隐患和现场管理缺陷。吊车吊钩磨损严重，吊索具老化，未能及时更换或维修，这些设备问题增加了事故发生的风险。同时，公司对吊装作业的安全管理不够严格，缺乏有效的监督和检查机制，未能及时发现并消除安全隐患。

(3)此外，事故发生还与公司员工的安全意识不足有关。部分员工在操作过程中存在侥幸心理，对安全规程的重要性认识不足，未能严格执行操作规程，这也是导致事故发生的一个重要原因。因此，公司需加强对员工的安全教育和培训，提高员工的安全意识和操作技能。

3.事故造成的人员伤亡情况

(1)晋城市鑫环球铸造有限公司“6.12”起重伤害事故导致一名员工重伤。伤者姓张，男，35岁，为该公司铸造车间的操作工。事故发生时，张某正在现场进行辅助吊装工作，不幸被坠落的铸件击中，造成腿部严重骨折和内脏损伤。

(2)事故发生后，公司立即组织现场急救，同时将伤者紧急送往就近的医疗机构进行救治。经医院诊断，张某所受伤害程度较重，需进行手术救治。目前，伤者正在医院接受治疗，病情相对稳定，但仍需继续观察。

(3)此外，事故还对公司其他员工的心理产生了负面影响。事发后，公司对全体员工进行了心理疏导，并组织了安全教育培训，以提高员工的安全意识和应对突发事故的能力。同时，公司对张某及其家属表示了诚挚的慰问，并承诺将全力以赴支持伤者的治疗和康复工作。

二、事故现场调查

1.现场环境及设备状况

(1)事故发生时，晋城市鑫环球铸造有限公司铸造车间的现场环境较为复杂。车间内设有多个生产线，设备密集，通道狭窄，作业空间有限。当日，由于生产任务较为紧急，车间内人员流动频繁，现场管理存在一定难度。

(2)调查发现，事故涉及的吊车为该车间常用的起重设备，设备整体状况较为陈旧。吊车吊钩磨损严重，吊索具存在老化现象，未能及时进行更换或维修。此外，吊车操作台附近的安全警示标志不明显，未能有效提醒操作人员注意安全。

(3)在事故现场，还发现部分安全防护措施未能得到有效执行。如吊装作业过程中，未设置安全警戒线，未安排专人进行现场监护，也未对吊装区域进行有效隔离。这些因素共同导致了事故的发生，暴露出公司现场安全管理存在严重漏洞。

2.事故发生时的操作情况

(1)事故发生当日，吊车司机张某按照既定计划进行铸件的吊装作业。在作业开始前，张某进行了简单的设备检查，但未发现吊钩磨损和吊索具老化等安全隐患。吊装过程中，张某按照常规程序启动吊车，但未对铸件的重量进行准确评估。

(2)在实际操作中，张某在吊装过程中未使用正确的吊装姿势，且未对吊装路径进行仔细规划。由于铸件重量较大，吊车在移动过程中出现摇晃，张某在尝试控制吊车时操作不当，导致铸件失衡并最终坠落。

(3)事故发生时，张某未能及时采取紧急制动措施，也未启动紧急停机按钮。根据现场监控录像，事故发生前，张某有多次机会可以避免事故的发生，但均因操作失误或反应不及时而未能成功。整个操作过程中，张某未遵循安全规程，存在严重的操作不当行为。

3.事故现场相关物证收集

(1)在晋城市鑫环球铸造有限公司“6.12”起重伤害事故现场，调查组对事故现场进行了细致的勘查。首先，收集了吊车司机张某的操作手册和培训记录，以核实其操作资质和培训情况。同时，查看了吊车的操作手册，对比了事故发生时的操作流程，发现司机未按照规程进行操作。

(2)调查人员对事故现场的吊钩、吊索具