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医院急诊护理案例分析报告

一、病例介绍

患者基本情况：中年男性，因“突发胸痛伴呼吸困难约半小时”于某日晚间送入我院急诊科。患者既往有高血压病史数年，平日血压控制情况不详，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

主诉：突发胸骨后压榨性疼痛，程度剧烈，伴有大汗、恶心，疼痛向左肩部放射，同时出现呼吸困难，不能平卧。

现病史：患者于入院前半小时在家中休息时无明显诱因突然出现胸骨后疼痛，呈压榨感，程度剧烈，伴大汗淋漓、恶心，未呕吐，感呼吸困难，不能平卧，家属急呼“120”送入我院。

入院查体：T36.8℃，P105次/分，R26次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，端坐呼吸。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心动过速，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背向上抬高，V1-V3导联ST段压低。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白T均于正常范围（急诊快速检测，为发病早期）。血常规、电解质、肾功能等暂未回报。

初步诊断：1.急性冠脉综合征（ACS）：急性下壁心肌梗死可能2.高血压病（2级，很高危组）3.心功能不全（KillipⅡ级）

二、护理过程与措施

（一）快速评估与分诊

患者到达急诊后，护士立即启动急诊胸痛流程，运用“胸痛优先”原则进行快速评估。通过简短有效的询问，迅速掌握患者主要症状、持续时间及伴随情况。查体重点关注生命体征、神志、面色、呼吸形态及心肺体征。结合心电图表现，初步判断为高危胸痛患者，立即将其安置于抢救床，予心电监护、吸氧，并通知值班医师。

（二）急救护理措施

1.氧疗与呼吸支持：立即给予鼻导管吸氧，流量3-5L/min，监测血氧饱和度（SpO2），维持SpO2在95%以上。密切观察患者呼吸频率、节律及深度，听诊肺部啰音变化，警惕急性左心衰加重。

2.建立静脉通路：迅速建立两条有效的静脉通路，选用大号留置针，其中一条选择上肢较粗直的血管以备可能的抢救用药。

3.心电监护与病情监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸、SpO2变化。重点监测有无心律失常（尤其是室性心律失常、房室传导阻滞，下壁心梗易出现），定时记录生命体征，观察胸痛性质、部位、程度及持续时间的变化。

4.止痛与镇静：遵医嘱给予吗啡注射液静脉推注止痛（注意呼吸抑制副作用），硝酸甘油舌下含服或静脉泵入以扩张冠状动脉，减轻心脏负荷。

5.抗血小板与抗凝治疗：在排除禁忌证后，遵医嘱立即给予阿司匹林嚼服，氯吡格雷负荷剂量口服，并准备低分子肝素皮下注射。

6.完善检查与术前准备：协助医师尽快完善血常规、凝血功能、心肌酶谱、电解质、肝肾功能等实验室检查。同时，向患者及家属简要解释病情，说明急诊行冠状动脉介入治疗（PCI）的必要性和紧迫性，签署手术知情同意书，做好备皮、碘过敏试验等术前准备工作。

（三）病情观察与并发症预防

1.胸痛观察：使用疼痛评分量表（如NRS）动态评估患者胸痛缓解情况，观察用药后反应。若胸痛不缓解或加重，提示梗死面积扩大或再梗死可能，及时报告医师。

2.心律失常监测：急性下壁心肌梗死易并发缓慢性心律失常（如窦性心动过缓、房室传导阻滞）或快速性心律失常（如室速、室颤）。护士需熟练识别各类心律失常图形，备好除颤仪及抢救药品，一旦发生恶性心律失常，立即配合医师进行抢救。

3.心功能监测：密切观察患者呼吸困难程度、肺部啰音范围、心率、血压变化，记录尿量，警惕心力衰竭或心源性休克的发生。若出现血压下降、心率增快、尿量减少、呼吸困难加重，提示病情恶化。

4.药物不良反应观察：密切观察硝酸甘油的降压作用，吗啡的呼吸抑制及恶心呕吐反应，抗血小板药物的出血倾向等。

（四）心理护理与健康指导

患者因突发剧烈胸痛及对疾病预后的担忧，表现出明显的焦虑、恐惧情绪。护士在抢救的同时，以沉稳、专业的态度与患者沟通，用通俗易懂的语言解释治疗措施，给予心理支持和安慰，减轻其紧张情绪。向家属简要说明病情进展和治疗方案，争取家属的理解与配合。同时，嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，暂禁食水。

三、护理效果评价

经过约1小时的急诊抢救与护理，患者胸痛症状较前明显缓解，生命体征趋于平稳：P90次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，SpO298%（吸氧状态下）。未出现严重心律失常、心源性休克等急性并发症。心肌酶谱复查提示CK-MB、肌钙蛋白T水平开始升高，符合急性心肌梗死的演变过程。患者及家属情绪较前稳定，对医护人员的处理表示理解和配合。在完善术前准备后，患者被安全转运至导管室行急诊PCI治疗。

四、讨论与分