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护士医嘱处理制度及流程

一、核心制度与基本原则

合法性与规范性原则：

医嘱必须由在本医疗机构注册、拥有处方权的医师开具，方可执行。

护士必须严格执行医嘱，不得擅自更改或执行无效医嘱。

安全性与查对原则：

严格执行“三查十对”：

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

十对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期、病历号、过敏史。

双人核对制度：对于高危药品、静脉用药、输血等特殊医嘱，必须经过两名护士核对无误后方可执行。

及时性与完整性原则：

护士接到医嘱后，应及时核对、转抄（如需要）和执行。

确保医嘱信息的完整、清晰，如有疑问，必须澄清后方可执行。

书面与电子化结合原则：

无论是纸质医嘱本还是电子医嘱系统，处理流程都应规范。

电子签名与手写签名具有同等法律效力。

疑问医嘱澄清原则：

护士有责任审核医嘱的合理性、规范性。对于任何可疑、不清晰、违反常规或可能对患者造成伤害的医嘱，护士有权且必须向开医嘱医师提出质疑，待澄清确认后方可执行。这是保障患者安全的重要环节。

二、标准处理流程

以下流程以常见的电子医嘱系统为主进行说明，也涵盖了纸质医嘱的处理要点。

总体流程概览：

接收医嘱→审核查对→转抄/处理→执行医嘱→观察记录→交接班

第一步：接收与核对医嘱

医嘱下达：医师在医生工作站下达医嘱（长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱）。

护士接收：护士在护士工作站电子系统中收到新医嘱提示。

全面审核：

合法性审核：确认开嘱医师有处方权。

规范性审核：检查医嘱内容是否完整、清晰（药名、剂量、用法、时间、诊断等）。

合理性审核：根据护理专业知识，判断医嘱是否存在潜在风险（如：剂量是否超出常规范围、是否存在药物配伍禁忌、患者有无相关过敏史等）。

经济性审核：核对患者的费用情况，避免因费用问题影响治疗。

第二步：处理与确认医嘱

疑问医嘱处理：

如发现任何问题，立即通过电话或当面与开嘱医师沟通，确认无误。严禁凭猜测执行。

在电子系统中，可将疑问医嘱退回并注明原因。

确认与执行分类：

在电子系统中，核对无误后，护士点击“核对”或“提交”，医嘱即进入执行状态。

系统会自动生成各类执行单，如：服药单、治疗单、输液卡、饮食卡等。

纸质系统的处理（如适用）：

将医嘱从医嘱本转抄到各类护理执行单上。

关键：转抄后必须由另一名护士再次核对（双人核对），确保转抄无误。双方在医嘱本和执行单上签名。

第三步：执行医嘱

准备与再次查对：

根据执行单准备药品或用物。

在执行操作前，再次执行“三查十对”，确保万无一失。

实施操作：

按照规范的操作流程为患者进行治疗、给药等。

操作中，再次核对患者身份（至少使用两种方式确认，如姓名+住院号）。

签名与记录：

执行后，立即在相应执行单上签名并记录执行时间。

在电子系统中，扫描患者腕带和药品条码后，系统会自动记录执行人和时间。

第四步：观察、记录与交接

效果观察：

密切观察患者用药或治疗后的反应及效果，特别是首次用药、特殊药物或易过敏药物。

护理记录：

在护理记录单上客观、及时地记录医嘱执行情况、患者的反应及任何异常情况。

交接班：

将未执行完毕的医嘱、新开的重医嘱、需要特殊观察的医嘱内容，在交接班时向下一班护士清晰交代。

三、特殊类型医嘱的处理

临时医嘱：

要求在15分钟至2小时内执行。

执行后，立即在医嘱单上签名并记录执行时间，签名为“已执行”。

如因故未执行，应向医师报告并在护理记录中注明原因，由医师决定是否取消或更改。

长期医嘱：

有效时间超过24小时，需定期执行（如每日三次的口服药）。

每天核对当日的长期医嘱执行单，确保无遗漏。

当医嘱停止时，应及时在执行单上标注“DC”（停止），并停止后续操作。

备用医嘱：

长期备用医嘱：如“必要时”使用的止痛药。每次执行后需在护理记录中详细记录原因、效果，并有执行时间签名。下次执行需有足够的时间间隔。

临时备用医嘱：仅在规定时间内有效（通常为12小时），过期未执行则自动失效。

口头医嘱：

仅在抢救或手术等紧急情况下执行。

执行时，护士必须向医师复述一遍医嘱内容（药名、剂量、途径），得到医师确认后方可执行。

抢救结束后，护士必须督促医师在规定时间内（通常为6小时内）据实补记医嘱并签名。

四、保障制度

查对制度：贯穿于医嘱处理的全过程。

交接班制度：确保医嘱执行的连续性。

分级护理制度：根据医嘱确定的护理级别，落实相应的护理措施。

危急值报告制度：与医嘱相关的化验危急值，护士接到后需立即报告医师并记录处理过程。

总结

护士医嘱处理是一个严谨、环环相扣的过程，它不仅是简单的“执行”，更包含了审核、沟通、核对、执行、观察和记录等多个关键环节。每一位护士都应严格遵守该制度和流程，扮演好患者安全“最后一道防线”的角色，确保医疗护理质量。