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(新)关于医院质控工作自查报告

为进一步加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和医疗安全水平，我院依据相关法律法规和医疗质量控制标准，于[自查时间段]对医院的质控工作进行了全面深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作的组织与实施

为确保自查工作的全面性、准确性和有效性，医院高度重视，成立了以院长为组长，各相关职能部门负责人和临床科室主任为成员的质控自查工作领导小组。领导小组制定了详细的自查方案，明确了自查的范围、内容、方法和时间节点。

自查范围涵盖了医院的各个临床科室、医技科室以及相关职能部门，包括门诊、住院部、手术室、药房、检验科、放射科等。自查内容包括医疗质量管理、医疗安全管理、护理质量管理、药事管理、院感管理、病历书写规范等多个方面。

自查方法采用了现场检查、资料查阅、人员访谈、病例分析等多种方式相结合。各科室首先进行了自我检查，对发现的问题及时进行整改。在此基础上，医院质控自查工作领导小组对各科室进行了全面的检查和评估。

二、自查发现的主要问题

（一）医疗质量管理方面

1.核心制度执行不到位

部分科室在三级查房制度的落实上存在不足，上级医师查房记录不及时、不详细，对患者的病情分析和诊疗方案的制定缺乏针对性和指导性。例如，在一些住院患者的病历中，上级医师查房记录只是简单地记录了患者的生命体征和症状，没有对病情进行深入的分析和讨论，也没有提出明确的诊疗意见。

会诊制度执行不够严格，会诊申请单填写不规范，会诊意见回复不及时。部分科室在遇到疑难病例时，没有及时申请会诊，或者会诊申请单上的病情描述不清晰，导致会诊专家无法准确了解患者的病情。会诊意见回复时间过长，影响了患者的治疗进程。

手术分级管理制度落实存在漏洞，个别手术存在越级手术的情况。部分手术医师对手术分级管理的认识不足，没有严格按照手术分级权限进行手术操作。在手术审批过程中，存在审批不严格、手续不完善的问题。

2.医疗文书书写质量有待提高

病历书写不规范，存在错别字、语句不通顺、格式不统一等问题。部分病历的病史采集不完整，体格检查不细致，辅助检查结果分析不全面。例如，在一些病历中，现病史的描述过于简单，没有详细记录患者的发病过程、症状变化以及治疗经过；体格检查只记录了主要阳性体征，忽略了一些重要的阴性体征。

病程记录缺乏连续性和逻辑性，对患者的病情变化和治疗措施的调整缺乏详细的记录和分析。部分病程记录只是简单地记录了患者的生命体征和用药情况，没有对病情的发展趋势进行评估和判断，也没有及时调整治疗方案。

手术记录书写不规范，手术过程描述不详细，关键步骤和操作要点记录不清。部分手术记录只记录了手术名称和手术时间，没有对手术的具体操作过程进行详细描述，无法准确反映手术的实际情况。

（二）医疗安全管理方面

1.患者身份识别制度落实不到位

在部分科室，医护人员在进行诊疗操作时，没有严格执行患者身份识别制度，存在仅凭患者姓名或床号进行操作的情况。尤其是在急诊、手术室等繁忙科室，由于患者流量大、工作节奏快，容易出现患者身份识别错误的问题。

2.危急值报告制度执行不严格

部分科室对危急值报告制度的认识不足，危急值报告流程不清晰，报告不及时。当出现危急值时，检验、检查科室没有及时通知临床科室，或者临床科室接到危急值报告后没有及时进行处理和记录。在一些情况下，由于危急值报告不及时，延误了患者的治疗时机。

3.医疗设备管理存在隐患

部分医疗设备缺乏定期维护和保养，设备故障时有发生。一些设备的操作规程没有明确张贴，操作人员对设备的使用方法和注意事项掌握不够熟练。例如，在一些科室的心电图机、监护仪等设备，由于长期使用，没有进行定期的校准和维护，导致检测结果不准确。

（三）护理质量管理方面

1.护理服务质量有待提高

部分护理人员的服务意识不强，缺乏主动服务的精神。在护理工作中，对患者的关心不够，沟通交流不及时，不能及时了解患者的需求和心理状态。例如，在病房巡视过程中，护理人员只是简单地观察患者的生命体征，没有与患者进行有效的沟通，对患者提出的问题不能给予及时、满意的答复。

2.护理操作技能不熟练

部分护理人员的护理操作技能不够熟练，在进行一些护理操作时，存在操作不规范、动作不熟练的问题。例如，在静脉穿刺过程中，由于操作不当，导致穿刺失败，增加了患者的痛苦。

3.护理文书书写不规范

护理文书书写存在错别字、涂改、漏项等问题，护理记录缺乏真实性和准确性。部分护理记录与医生病程记录不一致，不能准确反映患者的病情变化和护理措施的落实情况。

（四）药事管理方面

1.药品采购和储存管理不规范

药品采购计划不合理，存在药品积压和短缺的情况。部分药品的储存条件不符合要求，导致药品质量下降。例如，一些需要冷藏保存的药品没有存放在冰箱中，而是放在常温环境下，影响了药品的疗效