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职业暴露调查

职业暴露调查体检表格

1.个人信息

姓名：____________________________性别：_________________年龄：________________

职业：___________________________从事该职业年限：_____________岗位：________________

工作单位：_______________________联系方式：____________________

2.工作环境调查

请描述您工作环境中的暴露情况（如接触有害气体、化学物质、放射线等）：____________________________

3.职业病调查

3.1请描述您是否曾被诊断患有职业相关疾病（如职业性皮肤病、职业性肺病等），若有，请填写以下信息：

疾病名称：______________________诊断时间：_________________

医院名称：______________________医生联系方式：___________________

3.2请填写以下问题：

a)您是否在工作环境中进行了职业健康检查？是/否

b)您最近一次接受职业健康检查的时间是？______________________

c)您是否存在过敏反应、呼吸困难、咳嗽等症状？是/否

4.个人健康状况

4.1请填写以下问题：

a)您是否存在长期慢性疾病？是/否如果是，请填写名称：________________

b)您是否有过敏史?是/否如果是，请填写过敏源：___________________

c)您是否有吸烟史？是/否如果是，请填写吸烟史：_________________

d)您是否饮酒？是/否如果是，请填写每周摄入量：_________________

4.2请填写您的身体状况：

a)身高（cm）：____________

b)体重（kg）：____________

c)血压：高血压/正常/低血压

d)心率：____________

5.职业暴露防护设施

5.1请填写以下问题：

a)您工作单位是否提供了必要的个人防护设备？是/否

b)您是否正确使用个人防护设备？是/否

c)工作环境是否存在防护设施缺陷？是/否

6.补充说明和建议

请在此处补充描述您所需要特殊关注的问题、症状或者提供额外的信息，您也可以在此处向医生提问：_______________________

7.签名与日期

我已填写上述信息并向医生提供真实准确的个人健康状况和职业暴露情况。

签名：______________________________日期：__________________

请将填写完整的体检表格交给相关医疗机构或医生进行评估和分析。记住，个人健康自评表格仅作为医生进行初步评估和指导的参考，具体诊断需由医生进行专业判断和建议。