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职业暴露史调查结果

调查日期：______年______月______日

调查人员：______（职位）

被调查人信息：

姓名：______

性别：______

年龄：______

身份证号码：______

职业：______

工作单位：______

调查目的：

本次调查旨在了解被调查人在从事职业期间是否经历过任何职业暴露史，以及对其造成的身体健康影响。

调查内容：

1.职业暴露史

请被调查人自述是否在从事工作过程中接触过以下危险物质、环境或工作场所，并填写相应信息。如有其他暴露情况，请在附加说明栏中详细描述。

|序号|危险物质、环境或工作场所|暴露时间|暴露频次|暴露情况（直接/间接）|

|----|--------------------------|-----------------|--------|---------------------|

|1|||||

|2|||||

|3|||||

|4|||||

|5|||||

|6|||||

2.健康状况评估

针对被调查人的职业暴露史，请填写以下问题，以评估其可能的健康风险。请在“是”或“否”选项前打勾。

A.职业性疾病

|序号|疾病名称|是否患有|是否与职业暴露有关|备注|

|----|--------------------|--------|------------------|----------------------|

|1|肺癌|是/否|是/否||

|2|皮肤病|是/否|是/否||

|3|职业性哮喘|是/否|是/否||

|4|中毒|是/否|是/否||

|5|其他（请填写详细信息）|是/否|是/否||

B.职业性健康问题

|序号|健康问题|是否存在|是否与职业暴露有关|备注|

|----|--------------------|--------|------------------|----------------------|

|1|皮肤刺激|是/否|是/否||

|2|呼吸道问题|是/否|是/否||

|3|消化系统问题|是/否|是/否||

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