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职业健康保障计划

职业健康保障计划体检表

姓名：_________________________年龄：_______________________性别：______________________

职业：_________________________职务：________________________联系电话：______________________

一、基本信息

1.1身高：_______________________cm

1.2体重：_______________________kg

1.3血型：_______________________

1.4疫苗接种情况：_______________________

二、生活方式及病史

2.1是否有吸烟、饮酒、嗜好久坐等不健康生活习惯？请注明具体情况：_______________________________

2.2是否有与职业相关的疾病史（如职业病、职业暴露史）？请注明具体情况：__________________________

2.3是否有家族遗传性疾病史？请注明具体疾病及与您的关系：_______________________________

三、一般身体检查

3.1血压：_______________________mmHg

3.2心率：_______________________次/分钟

3.3呼吸频率：____________________次/分钟

3.4体温：_______________________℃

3.5视力：_______________________左眼________右眼________

3.6听力：_______________________左耳________右耳________

3.7牙齿：_______________________缺失数目________牙龈情况________

3.8皮肤：_______________________注意特殊病变、伤痕等情况________

3.9头颈部：_______________________包括颈动脉、淋巴结等情况________

3.10胸部：_______________________包括心肺听诊、胸部X光等情况________

3.11腹部：_______________________其他特殊情况________

3.12四肢：_______________________包括关节活动度、力量、畸形等情况________

3.13神经系统：_______________________包括反射、感觉、协调等情况________

四、生活习惯询问

4.1吸烟情况：_______________________日均几支，戒烟年限________

4.2饮酒情况：_______________________日均几两，戒酒年限________

4.3运动情况：_______________________喜欢的运动项目及频率________

4.4饮食情况：_______________________注明是否偏食、是否有荤素搭配等情况________

五、血液及尿液检查

5.1血常规：_______________________

5.2尿常规：_______________________

5.3肝功能：_______________________

5.4肾功能：_______________________

5.5血糖：_______________________

5.6血脂：_______________________

5.7血液传染病筛查：_______________________

5.8尿液传染病筛查：_______________________

六、其他检查

6.1胸部X光：_______________________

6.2心电图：_______________________

6.3肺功能检查：_______________________

6.4骨密度检查：_______________________

6.5乳腺X光/超声：_______________________

6.6子宫颈液基细胞学检查：_______________________

6.7前列腺抗原检查：_______________________（男性适用）

6.8阴道涂片：_______________________（女性适用）

6.9乳腺检查：_______________________（女性适用）

6.10肠胃镜