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职业接触危险化学品暴露史

职业接触危险化学品暴露史体检表

一、个人基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

5.身份证号码：

6.所在单位及职务：

二、职业接触危险化学品暴露史：

1.暴露时间段：

2.暴露化学品名称及类型：

3.暴露环境描述（如工作场所）：

4.暴露方式（如呼吸、皮肤接触等）：

5.暴露频次和强度：

6.是否有防护措施（如个人防护装备、换班制度等）：

7.是否发生过事故或中毒事件：

三、相关症状与体征：

1.是否出现呼吸系统症状（如咳嗽、呼吸困难、胸闷）：

2.是否出现皮肤症状（如红肿、瘙痒、刺激感）：

3.是否出现消化系统症状（如恶心、呕吐、腹泻）：

4.是否出现神经系统症状（如头痛、头晕、失眠）：

5.是否出现肝肾功能异常症状（如黄疸、尿色异常、腹胀）：

6.是否出现其他异常症状：

四、体格检查：

1.体重（kg）：

2.身高（cm）：

3.血压（mmHg）：

4.心率（次/分钟）：

5.呼吸频率（次/分钟）：

6.体温（℃）：

7.皮肤状况：

8.呼吸系统检查（如呼吸音、干湿啰音、咳嗽）：

9.心血管系统检查（如心音、心律、杂音）：

10.消化系统检查（如腹部触诊、肝脾大小）：

11.神经系统检查（如意识、反应能力）：

12.其他系统检查（如肌肉骨骼、泌尿生殖）：

五、实验室检查：

1.皮肤过敏试验：

2.呼吸功能检查（如肺活量、呼气峰值流量）：

3.血常规检查（如血红蛋白、白细胞计数、血小板计数）：

4.肝肾功能检查（如肝功能指标、肾功能指标）：

5.血尿素氮（BUN）：

6.应急用药过敏试验：

7.其他相应药物过敏试验：

备注：请在表格中勾选相应的症状、体征或检查结果，如有特殊情况，请在备注栏注明。

六、医生建议：

根据您的职业接触危险化学品暴露史及相关症状、体征以及实验室检查结果，医生将据此提出个性化的建议和治疗方案。请在下方留下医生的建议。

注意事项：

1.请提供真实、准确的个人信息及相关症状，以便医生评估和判断疾病风险。

2.在填写体检表时，请提供详细、完整的暴露史情况，以提高体检的准确性。

3.如果您对某些问题不确定，或无法回答，请在备注栏标注。

4.本体检表仅供参考，具体的体检和治疗建议应由专业医生根据实际情况进行评估。

以上是根据任务名称“职业接触危险化学品暴露史”所给出的体检表格，希望对您有所帮助。如有任何问题或疑虑，请咨询医生或专业机构以获取准确的建议和指导。