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一、项目基本信息
（一）项目名称：[填写项目具体名称]
（二）项目地址：[填写项目具体地址]
（三）建设单位：[填写建设单位全称]
（四）设计单位：[填写设计单位全称]
（五）施工单位：[填写施工单位全称]
（六）监理单位：[填写监理单位全称]
（七）勘察单位：[填写勘察单位全称，如适用]
（八）开工日期：[填写项目开工日期]
（九）完工日期：[填写项目完工日期]
（十）申请验收日期：[填写本次申请竣工验收的日期]
二、验收依据
1.法律法规及规范性文件：《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收规定》等国家及地方相关法律法规。
2.工程技术标准及规范：国家现行的建筑工程施工质量验收统一标准、各专业工程施工质量验收规范、技术规程等。
3.设计文件：经审查合格的施工图纸、设计变更文件、图纸会审纪要等。
4.合同文件：建设工程施工合同、监理合同、设计合同等。
5.其他：经批准的施工组织设计、专项施工方案、工程洽商记录等。
三、项目概况
（一）项目主要建设内容及规模：
[简要描述项目的主要功能、建设内容，如：该项目为XX类型建筑，总建筑面积XX平方米，地上XX层，地下XX层，结构类型为XX。主要包括XX、XX等功能区域。]
（二）主要技术经济指标：
[列出项目的关键技术经济指标，如：建筑密度、容积率、绿化率（如适用）、主要结构混凝土强度等级、抗震设防烈度等。]
四、各参建单位工作情况及质量评定意见
（一）设计单位：
该项目设计符合国家及地方现行设计规范、标准要求，满足建设单位使用功能需求。设计文件签字盖章齐全，设计交底及图纸会审及时，对施工过程中出现的设计问题能积极配合解决。本工程设计质量合格。
（二）施工单位：
施工单位能够按照设计图纸及国家现行施工规范组织施工，施工组织设计及各项专项施工方案审批手续齐全。工程质量控制体系健全，原材料、构配件及设备进场检验符合规定，分部分项工程检验批验收程序规范。施工过程中能积极整改监理及建设单位提出的问题。工程完工后，施工单位已完成自检评定，结论为合格。
（三）监理单位：
监理单位严格履行监理职责，编制了监理规划及监理实施细则。对施工组织设计及专项方案进行了认真审查，对进场材料、构配件及设备进行了见证取样送检，对关键工序、隐蔽工程进行了旁站监理。监理日记、监理通知单及回复等监理资料齐全。工程质量评估报告结论为合格。
（四）勘察单位（如适用）：
勘察单位提供的地质勘察报告准确、详实，符合勘察规范要求，为工程设计和施工提供了可靠的地质依据。
五、验收组检查情况及结论
（一）验收组织形式：
本次验收由建设单位组织，成立了由建设、勘察（如适用）、设计、施工、监理等单位代表及相关专业技术人员组成的验收组，并邀请了[相关行业主管部门或质量监督机构名称，如适用]派员参加。
（二）验收程序：
验收组通过听取建设、设计、施工、监理单位的工作汇报，查阅了工程建设前期文件、施工过程资料、试验检测报告、隐蔽工程记录、分部分项工程验收记录、竣工图等技术资料，并对工程实体质量、观感质量及使用功能进行了现场核查。
（三）工程质量检查情况：
1.工程实体质量：经现场检查，工程结构安全可靠，主要使用功能满足设计要求。[可简述关键部位检查情况，如：主体结构混凝土表面平整，无明显裂缝；砌体工程灰缝饱满，组砌合理；屋面防水无渗漏；门窗安装牢固，开启灵活；装饰装修工程表面平整，色泽均匀。]
2.观感质量：工程观感质量综合评价为[好/一般/差]。[可简述观感情况]
3.使用功能：[如：给排水系统运行正常，电气照明系统工作稳定，通风空调系统（如适用）运行良好，消防设施（如适用）符合要求等。]
4.工程资料：工程技术资料、质量保证资料、验收资料基本齐全、规范，符合归档要求。
（四）发现的主要问题及整改情况：
验收组在检查过程中发现[简述1-2项主要问题，如：局部墙面存在细微裂纹；部分设备标识不清等]。针对上述问题，已责成施工单位限期整改，监理单位跟踪落实。施工单位已于[日期]完成整改，经验收组复核，整改合格。
（五）综合验收结论：
综上所述，[项目名称]工程符合设计及规范要求，工程质量合格，使用功能满足，资料基本齐全。
经验收组一致同意：该工程通过竣工验收。
六、专项验收情况（如适用）
[如项目涉及消防、环保、规划、人防等专项验收，应在此处简述各专项验收的完成情况及结论，例如：本项目消防验收已于XXXX年XX月XX日通过，验收文号：XXXX；环保验收已于XXXX年XX月XX日通过，验收文号：XXXX。]
七、遗留问题及处理意见（如适用）
[如存在短期内难以整改完毕或需在后续使用中注意的问题，应在此处列出，并明确责任单位、处理措施和完成时限。]
八、验收组成员签
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