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中老年人保健评估

中老年人保健评估表

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系方式：

身体状况：

1.身高：（cm）

2.体重：（kg）

3.体质指数（BMI）：

4.血压：（mmHg）

收缩压：

舒张压：

5.心率：（次/分钟）

6.呼吸频率：（次/分钟）

7.视力：

近视力：

远视力：

8.听力：

左耳：

右耳：

饮食习惯：

1.是否有规律的饮食习惯？是/否

2.是否有特殊饮食要求或限制？是/否

如果是，请说明具体要求或限制：

3.是否有饮食上的偏好？是/否

如果是，请说明具体喜好的食物或饮品：

运动状况：

1.是否有规律的运动习惯？是/否

2.每周运动频率：（次）

3.运动方式及时间：（例如散步、跑步、健身等）

4.是否存在运动上的限制？是/否

如果是，请说明具体的限制原因：

健康问题：

1.是否有慢性病史？是/否

如果是，请列出已知慢性疾病：

2.是否有家族遗传性疾病史？是/否

如果是，请列出已知家族遗传性疾病：

3.是否服用药物？是/否

如果是，请列出当前正在使用的药物及用量：

4.是否有过敏病史？是/否

如果是，请列出已知过敏源及反应：

心理健康：

1.是否常感到焦虑或抑郁？是/否

如果是，请描述常见的情绪困扰：

2.是否有睡眠问题？是/否

如果是，请描述具体的睡眠问题：

3.是否经常感到疲劳或缺乏精力？是/否

如果是，请描述常见的疲劳情况：

生活习惯：

1.是否吸烟？是/否

如果是，每日吸烟数量：

2.是否饮酒？是/否

如果是，每日饮酒量及种类：

3.是否有不良嗜好？是/否

如果是，请描述具体的不良嗜好及频率：

其他：

1.是否参加定期体检？是/否

如果是，最近一次体检时间及结果：

2.是否接种过必要的疫苗？是/否

如果是，请列出已接种的疫苗及接种时间：

3.是否有其他健康方面的顾虑或问题？是/否

如果是，请详细描述：

以上的信息将被保密，并仅供评估您的健康状况使用，无论评估结果如何，请及时向医生或健康专家咨询，以获得最准确全面的诊断和建议。