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中医体质辨识
体检表格
编号：________
姓名：________
出生日期：________
性别：________
体检日期：________
任务名称：中医体质辨识
一、基本信息
1.1.身高：________cm
1.2.体重：________kg
1.3.腰围：________cm
1.4.BMI指数：________
二、中医体质辨识
通过以下问题的回答，来评估您的中医体质类型。请根据自身情况在方框内标记“是”或“否”。
2.1.您感到手脚心发热吗？
是□否□
2.2.您容易口干舌燥或者口苦吗？
是□否□
2.3.您容易便秘或大便干燥吗？
是□否□
2.4.您面部有斑块、色素沉着或痘痘吗？
是□否□
2.5.您容易感到急躁、易怒或焦虑吗？
是□否□
2.6.您感到胸闷或心慌吗？
是□否□
2.7.您容易失眠或多梦吗？
是□否□
2.8.您容易腰膝酸软、关节疼痛吗？
是□否□
2.9.您容易感到头晕或者头痛吗？
是□否□
2.10.您容易出现皮肤干燥、容易起皮或者皱纹增多吗？
是□否□
三、中医体质辨识结果
请根据您的回答，在方框内标记相应的选项。
3.1.气虚质：□是□否
3.2.阳虚质：□是□否
3.3.阴虚质：□是□否
3.4.痰湿质：□是□否
3.5.湿热质：□是□否
3.6.血瘀质：□是□否
3.7.风热质：□是□否
3.8.阳上亢质：□是□否
3.9.阴虚火旺质：□是□否
备注：______________________________________________________________
四、补充说明
请您在下方提供任何与中医体质辨识相关的其他信息或症状描述。
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
五、体检医生评估
体检医生：________
评估结果：根据您的回答和相关体征，您的中医体质辨识结果为________，建议您采取相应的中医保健措施以调理身体。
六、高危因素筛查
请回答以下问题，帮助我们了解您的健康状况。
6.1.您是否有高血压、糖尿病或心脏疾病等慢性病史？
是□否□
6.2.您是否有过敏性疾病（如过敏性鼻炎、哮喘等）?
是□否□
6.3.您是否有家族遗传性疾病史？
是□否□
6.4.您是否有吸烟、喝酒、熬夜等不良生活习惯？
是□否□
6.5.您是否有长期工作压力、精神紧张等情况？
是□否□
七、体检结论
根据您的体检结果和回答，本次体检结果显示您在中医体质辨识方面存在一定的问题或潜在风险，请及时采取措施进行调理和保健。
体检医生：________
体检日期：________
任务完成时间：________
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