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终身医疗保险

终身医疗保险体检表格

个人信息：

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号码：

手机号码：

电子邮箱：

就诊医院信息：

所属医院：

医院地址：

联系电话：

体检项目：

1.一般体格检查

-身高：

-体重：

-体质指数（BMI）：

-血压：

-心率：

-呼吸频率：

2.血液检查

-血红蛋白（Hb）：

-白细胞计数（WBC）：

-血小板计数（PLT）：

-血糖（FPG）：

-血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）：

-肝功能（ALT、AST、ALB、TBIL）：

3.尿液检查

-尿常规：

-肾功能（BUN、Cr）：

-尿酸（UA）：

4.心血管检查

-心电图（ECG）：

-胸部X光片：

5.器官检查

-腹部超声：

-骨密度检查：

6.眼科检查

-视力检查：

-眼底检查：

7.耳鼻喉科检查

-听力检查：

-鼻咽检查：

8.口腔检查

-牙齿状况：

-牙龈状况：

9.内科检查

-甲状腺功能检查（FT4、TSH）：

-糖化血红蛋白（HbA1c）：

-免疫学检查：

10.妇科/男科检查（适用于特定性别）

-妇科：乳腺检查、妇科彩超、妇科细胞学检查等

-男科：前列腺彩超、精液分析等

备注/特殊要求：

请在此处填写对体检的特殊要求，或针对部分项目的补充说明。

此份终身医疗保险体检表格旨在提高您的健康管理水平，确保您的医疗保险的可靠性。请务必准确填写相关信息，并按照指示进行体检。体检结果将对您的医疗保险的承保、理赔等事宜起到重要作用。如有任何问题或需要进一步的帮助，请及时联系我们。

感谢您的配合与支持！

注：本表格仅适用于终身医疗保险申请者填写，具体体检项目和标准可根据保险合同的要求进行调整和修订。