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(2025)糖尿病护理疑难病例讨论记录

病例信息

患者男性，68岁，因“发现血糖升高15年，双下肢麻木、疼痛3年，加重伴足部溃疡1个月”入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制尚可。近5年来血糖控制不佳，先后加用阿卡波糖、胰岛素（门冬胰岛素30）治疗，但血糖波动较大。3年前开始出现双下肢麻木、疼痛，呈刺痛、蚁走感，以夜间为甚，诊断为糖尿病周围神经病变，给予甲钴胺、依帕司他等药物治疗，症状改善不明显。1个月前，患者右足小趾不慎被鞋磨破，出现溃疡，自行用碘伏消毒处理，溃疡未愈合且逐渐扩大，遂来我院就诊。

既往史

有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，一直服用氨氯地平、缬沙坦控制血压，血压控制在130-140/70-80mmHg。有冠心病病史8年，曾行冠状动脉支架置入术，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀治疗。

个人史

吸烟40年，20支/日，已戒烟2年。偶尔饮酒。

家族史

父亲有糖尿病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。神志清楚，精神可。心肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿，右足小趾可见一约2cm×3cm大小的溃疡，边缘不整齐，基底可见脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温稍高，触痛明显。双下肢膝关节以下感觉减退，以触觉、痛觉减退为主，双侧足背动脉搏动减弱。

辅助检查

1.实验室检查

空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞比例82%。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

凝血功能：正常。

糖化白蛋白25%。

尿微量白蛋白/肌酐比值80mg/g。

血酮体：阴性。

溃疡分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、左氧氟沙星等敏感。

2.影像学检查

双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，右侧胫后动脉、足背动脉血流速度减慢。

足部X线：右足小趾骨质未见明显破坏。

护理评估

1.血糖管理：患者血糖长期控制不佳，糖化血红蛋白明显升高，提示近2-3个月血糖整体水平较高。目前使用胰岛素及多种口服降糖药联合治疗，但血糖波动大，可能与饮食控制不佳、胰岛素剂量调整不当、应激等因素有关。

2.糖尿病周围神经病变：患者有双下肢麻木、疼痛等症状，感觉减退，提示糖尿病周围神经病变较为严重。神经病变可导致患者对疼痛、温度等感觉不敏感，增加足部受伤的风险，且影响溃疡的愈合。

3.糖尿病足溃疡：右足小趾溃疡，有脓性分泌物，周围皮肤红肿，考虑存在感染。溃疡的发生与患者周围神经病变、血管病变、足部护理不当等因素有关。若感染控制不佳，可能导致溃疡进一步扩大、加深，甚至引起骨髓炎、败血症等严重并发症。

4.高血压和冠心病：患者有高血压和冠心病病史，长期服用降压、调脂、抗血小板等药物。血压控制尚可，但仍需密切监测，避免血压波动对心血管系统及糖尿病足病情产生不良影响。

5.心理状态：患者因足部溃疡疼痛、病情反复，可能出现焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪会影响患者的治疗依从性和血糖控制。

护理诊断

1.血糖过高：与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗、饮食控制不佳等因素有关。

2.疼痛：与糖尿病周围神经病变、足部溃疡感染有关。

3.皮肤完整性受损：与糖尿病周围神经病变、血管病变、足部外伤等因素有关。

4.有感染加重的危险：与足部溃疡、机体抵抗力下降等因素有关。

5.知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、运动、足部护理等相关知识。

6.焦虑：与足部溃疡不愈合、担心预后有关。

护理措施

血糖管理

1.饮食护理

与营养师共同制定个性化的饮食计划，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。

定时定量进餐，少量多餐，避免暴饮暴食。增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷类食物等。

严格控制糖分和盐分的摄入，避免食用高糖、高盐、高脂肪的食物，如糖果、油炸食品、腌制食品等。

监测患者的饮食情况，及时给予指导和调整。

2.运动护理

根据患者的身体状况和运动能力，制定合理的运动计划。选择有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少运动150分钟。

运动时间选择在餐后1-2小时进行，避免空腹运动，