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护理查房应急处置流程（含夜间、节假日）

制度编号：HLFC-2025-002

生效日期：____年__月__日

修订日期：____年__月__日

发布部门：护理部、医务处、应急管理办公室

第一章总则

1.1流程目的

为规范护理查房全过程的应急处置行为，明确夜间、节假日等薄弱时段的应急响应标准，建立“风险预判-即时处置-协同联动-复盘改进”的全链条管理机制，最大限度降低患者伤害风险，保障医疗护理安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合医院实际制定本流程。

1.2法规与政策依据

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2020年实施）

《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委令第10号）

《患者安全目标（2025版）》（国卫医函〔2024〕286号）

《突发事件应急条例》（2024年修订）

《护理质量管理与控制指南（2024版）》（国卫医政发〔2024〕18号）

《医院夜间与节假日医疗质量管理规范》（卫医管发〔2023〕41号）

《急危重症患者护理管理规范》（WS/T849-2024）

1.3适用范围

1.3.1适用场景

常规护理查房：包括晨间、午后、晚间固定时段查房；

专项护理查房：重点患者（如危重、新入院、手术患者）针对性查房；

突发场景查房：患者病情突变、发生不良事件后的应急查房。

1.3.2适用时段

日间时段：8:00-18:00（正常工作时段）；

夜间时段：18:00-次日8:00（含上半夜18:00-24:00、下半夜0:00-8:00）；

节假日时段：法定节假日（含双休日）全天及调休时段。

1.3.3适用人员与单元

全体护理人员：注册护士、护理员、进修护士、实习护士（含带教老师）；

所有护理单元：住院病区、门诊、急诊、ICU、手术室、新生儿科、血液透析室等；

协同部门：医务处、急诊科、药学部、设备科、信息科、保安部、总值班等。

1.4核心原则

1.4.1生命优先原则

任何情况下以保障患者生命安全为首要目标，先处置、后完善记录，允许在紧急情况下突破常规流程限制。

1.4.2分级响应原则

按事件严重程度（Ⅰ-Ⅳ级）启动对应响应级别，明确各级别处置权限与资源调配范围，避免响应不足或过度。

1.4.3时段适配原则

夜间、节假日实施“精简流程+强化联动”模式，简化非核心环节，明确紧急呼叫层级与备用资源调用路径。

1.4.4闭环管理原则

建立“风险识别-应急处置-效果评估-流程优化”闭环，每起应急事件均需形成处置档案并纳入持续改进。

1.4.5全员参与原则

所有参与查房人员均为应急处置责任人，需掌握基础应急技能，明确报告与协作义务。

1.5应急事件分级标准

级别

事件性质

判定标准

响应时限

Ⅰ级

特别重大应急事件

导致患者心跳呼吸骤停、多器官功能衰竭；群体性事件（≥3人）；引发重大舆情风险

立即（≤5分钟）

Ⅱ级

重大应急事件

患者病情急剧恶化需抢救（如脑疝、大出血）；严重护理并发症（如导管相关性血流感染伴休克）

10分钟内

Ⅲ级

一般应急事件

患者出现明显不适（如输液反应、跌倒）；设备故障影响治疗（如呼吸机报警）

30分钟内

Ⅳ级

潜在风险事件

发现隐患未造成伤害（如床栏松动、药物配伍禁忌）；患者轻微不适（如局部淤青）

2小时内

第二章组织架构与职责分工

2.1应急指挥体系

2.1.1应急管理领导小组（顶层决策）

组成：院长（组长）、分管医疗副院长（副组长）、护理部主任、医务处处长、应急办主任

核心职责：

审批护理查房应急处置流程及应急预案；

指挥Ⅰ级事件处置，协调跨院资源（如120联动、专家会诊）；

每季度召开会议分析应急处置案例，优化流程与资源配置；

保障应急物资、经费与培训投入。

2.1.2护理应急核心工作组（日常管理）

组成：护理部主任（组长）、各片区护士长（副组长）、护理安全管理岗（3-5名）

核心职责：

制定/修订应急处置SOP，组织全员培训与考核；

统筹夜间、节假日护理应急人力调配（建立机动护士库）；

每月抽查应急处置记录，每季度开展专项督查；

牵头Ⅱ级及以上事件的复盘分析与改进。

2.1.3现场处置小组（执行层面）

日间组成：责任护士、护士长、科室质控护士、值班医生

夜间/节假日组成：夜班护士（第一响应人）、夜班护士长、值班医生、总值班（必要时）

核心职责：

即时识别查房中的应急事件并启动处置；

按流程上报事件信息，协调现场资源；

记录处置过程，参与事件复盘。

2.2关键岗位应急职责

2.2.1责任护士（第一响应人）

查房中主动评估患者风险（如使用Morse跌倒评分、Braden压疮评分），预判潜在危机；

发现应急事件立即采取初步处置（如停止可疑输