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广平镇第三幼儿园家庭经济困难学生家访调查表

一、基础信息栏

项目

具体内容

幼儿姓名

______________________性别:□男□女年龄:______岁班级:______班

幼儿身份证号

______________________

家长姓名(父亲)

______________________联系电话:______________________

家长姓名(母亲)

______________________联系电话:______________________

家庭详细住址

广平镇______村(社区)______组______号

家访时间

年______月___

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