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急性播散性脑炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女，10岁，因“发热伴头痛3天，意识模糊1天”于2025年7月12日由急诊平车推入神经内科病房。患儿系学龄儿童，既往体健，无药物过敏史，无传染病接触史，按国家计划免疫接种疫苗。入院时体温39.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg，体重28kg，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。

（二）主诉与现病史

患儿家长代诉，患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴阵发性头痛，以额颞部为主，呈胀痛，无呕吐、抽搐。当地医院予“布洛芬混悬液”退热后体温可短暂下降，但反复发热。1天前患儿出现精神萎靡，逐渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴烦躁不安，无肢体抽搐、大小便失禁。为求进一步诊治转诊至我院，急诊行头颅CT检查示“脑实质弥漫性密度减低”，遂以“急性脑病待查”收入院。

（三）既往史与个人史

患儿既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认脑炎、脑膜炎等神经系统疾病史。无手术、外伤史。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，就读小学四年级，学习成绩中等。家族中无神经系统疾病遗传史。

（四）体格检查

1.一般情况：神志模糊，急性病容，烦躁不安，查体欠合作。皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.神经系统检查：

-意识状态：GCS评分10分，呼之能睁眼，能发出单音节声音，可遵嘱完成简单动作（如抬手），但动作迟缓。

-颅神经：瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动可，无眼震。鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。

-运动系统：四肢肌张力增高，肌力检查欠合作，粗测四肢肌力约4级。腹壁反射、提睾反射减弱，膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。

-感觉系统：对疼痛刺激有反应，具体感觉平面未查及。

-脑膜刺激征：颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。

3.其他系统：头颅无畸形，外耳道无异常分泌物。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：

-血常规（2025-07-12急诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L。

-血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素12.3μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钠1xmmol/L，钾3.5mmol/L，氯102mmol/L）均正常。

-脑脊液检查（2025-07-12腰穿）：压力220mmH?O，外观清亮透明，白细胞计数85×10?/L，单核细胞比例65%，多核细胞比例35%，蛋白质0.65g/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液病原学检查（病毒抗体、细菌培养、真菌涂片）均阴性。

-血清学检查：肺炎支原体IgM抗体阴性，EB病毒衣壳抗原IgM阴性，单纯疱疹病毒Ⅰ/Ⅱ型IgM阴性，柯萨奇病毒IgM阴性。

2.影像学检查：

-头颅CT（2025-07-12急诊）：脑实质弥漫性密度减低，以双侧额颞叶及基底节区为著，脑室系统未见明显扩张，脑沟裂无增宽。

-头颅MRI（2025-07-13）：双侧大脑半球皮层下白质、深部白质及基底节区可见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列部分病灶呈稍高信号，增强扫描病灶未见明显强化。脑室系统未见扩张，中线结构居中。

-脑电图（2025-07-13）：弥漫性慢波活动，以双侧额颞叶为主，未见癫痫样放电。

（六）病情评估与诊断

根据患儿临床表现（发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征阳性）、辅助检查（脑脊液白细胞增多、单核细胞为主，头颅MRI示脑实质多发异常信号），结合既往无神经系统疾病史，排除细菌、病毒等明确病原感染，临床诊断为“急性播散性脑炎”。目前患儿存在的主要护理问题包括：体温过高（与脑实质炎症反应有关）、意识障碍（与脑实质受损有关）、头痛（与颅内压增高有关）、有受伤的风险（与烦躁不安、肌张力增高有关）、营养失调（低于机体需要量，与意识障碍、进食减少有关）、潜在并发症（颅内压增高、脑疝、肺部感染、压疮等）。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

-患儿体温控制在38.5℃以下，无高热惊厥发生。

-意识状态逐渐改善，GCS评分提高至12分以上。