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急性播散性脱髓鞘脑炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，32岁，因“发热伴头痛5天，意识模糊、肢体无力2天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、自身免疫性疾病病史，否认药物过敏史，近期无疫苗接种史，发病前1周有“上呼吸道感染”史，表现为咽痛、流涕，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状缓解。

（二）入院病情描述

患者入院时体温38.9℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。意识呈嗜睡状态，呼之能应，但回答问题含糊，定向力障碍（不能准确说出时间、地点）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射（++），双侧巴氏征阴性。颈抵抗可疑阳性，克尼格征阴性。患者诉头痛剧烈，呈持续性胀痛，伴恶心，未呕吐。家属代诉患者近2天进食量明显减少，尿量约800ml/24h，大便未解。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。C反应蛋白15mg/L，降钙素原0.15ng/ml。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）正常。脑脊液检查：压力200mmH?O，外观清亮，白细胞计数85×10?/L，单核细胞比例80%，多核细胞比例20%，蛋白定量0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，脑脊液IgGx0.75，寡克隆带阳性。

2.影像学检查：头颅CT示脑实质未见明显出血灶及占位性病变。头颅MRI示双侧大脑半球皮层下白质、侧脑室旁见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列部分病灶呈稍高信号，增强扫描病灶未见明显强化。脊髓MRI未见明显异常。

3.其他检查：脑电图示弥漫性慢波增多，以θ波为主，未见痫样放电。神经电生理检查：双侧正中神经、尺神经运动及感觉传导速度正常，双侧胫神经、腓总神经运动及感觉传导速度正常。

（四）护理评估

1.健康史评估：患者发病前有明确上呼吸道感染史，符合急性播散性脱髓鞘脑炎（ADEM）常见诱因。无基础疾病，无免疫抑制剂使用史，排除继发性脱髓鞘病变可能。

2.身体状况评估：患者存在意识障碍（嗜睡）、头痛、发热、肢体肌力下降（左侧3级，右侧4级），潜在颅内压增高风险；进食量减少，存在营养摄入不足风险；卧床期间活动受限，存在皮肤完整性受损及深静脉血栓形成风险；尿量偏少，需关注液体平衡。

3.心理社会状况评估：患者年轻女性，突然出现意识障碍及肢体无力，家属表现为焦虑、紧张，对疾病预后担忧，缺乏疾病相关知识及护理技能。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.急性意识障碍：与脑实质脱髓鞘病变导致脑组织水肿、神经功能受损有关。

2.躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

3.体温过高：与病毒感染及炎症反应有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍导致进食减少有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与卧床活动受限、*局部皮肤受压有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与卧床、肢体活动减少有关。

7.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

8.知识缺乏：家属缺乏疾病相关知识及护理技能。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐恢复，入院1周内意识清晰，定向力准确。

2.患者肢体肌力逐渐改善，入院2周内左侧肢体肌力恢复至4级，右侧肢体肌力恢复至5级，能自主进行简单活动。

3.患者体温在入院3天内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。

4.患者营养摄入充足，体重维持稳定，血清白蛋白、血红蛋白在正常范围。

5.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

6.患者住院期间无深静脉血栓形成，下肢周径无异常变化。

7.家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理工作。

8.家属掌握疾病相关知识及基础护理技能，能协助患者进行康复训练。

（三）护理措施规划

根据护理诊断及目标，制定针对性护理措施，涵盖病情观察、用药护理、基础护理、康复护理、营养支持、心理护理及健康指导等方面，确保护理工作系统化、规范化。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与病情监测

1.意识状态监测：采用Glasgow昏迷评分（GCS）每2小时评估1次，记录睁眼反应、语言反应及运动反应得分。入院时GCS评分为12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），嗜睡状态。护理过程中密切观察患者对呼唤的反应、回答问题的清晰度及定向力变化。入院第3天，患者GC