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急性非创伤性硬膜外出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，58岁，因“突发头痛伴意识模糊2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认外伤史、手术史及药物过敏史；吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）病史采集

患者于入院前2小时无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈炸裂样，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，非喷射性。随后出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂拨打120急诊送入我院。途中患者意识状态逐渐加重，出现嗜睡，偶有躁动。急诊行头颅CT检查提示“右侧额颞部硬膜外出血，出血量约35ml，中线结构向左移位约0.5-”，为进一步治疗收入神经外科病房。

（三）入院查体

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，SpO?96%（未吸氧状态）。意识呈嗜睡状，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力：左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月10日急诊）：右侧额颞部颅骨内板下可见梭形高密度影，边界清晰，CT值约70Hu，范围约5.0-×3.5-×2.8-，出血量约35ml；右侧额颞叶脑沟、脑回受压变浅，中线结构向左移位约0.5-；脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑裂未见增宽。

2.血常规（2025年3月10日急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。

4.血生化：血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L。

5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与急性硬膜外出血导致颅内压增高有关。

2.颅内压增高：与硬膜外出血占位效应有关。

3.头痛：与颅内压增高及出血刺激脑膜有关。

4.有受伤的风险：与意识模糊、躁动有关。

5.潜在并发症：脑疝、颅内感染、应激性溃疡、电解质紊乱。

6.知识缺乏：患者及家属缺乏急性非创伤性硬膜外出血的疾病知识及康复护理知识。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分逐渐提高至15分。

2.颅内压维持在正常范围（70-200mmH?O），无颅内压增高加重表现。

3.患者头痛症状减轻或消失，疼痛评分≤3分。

患者住院期间无坠床、碰撞等意外伤害发生。

5.及时发现并预防潜在并发症的发生。

6.患者及家属能够了解疾病相关知识及康复护理要点，主动配合治疗护理。

（三）护理措施框架

1.病情观察：密切监测意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及颅内压变化。

2.体位与休息：给予舒适体位，保证充足休息，避免颅内压增高诱因。

3.用药护理：严格遵医嘱使用脱水降颅压、止血、控制血压等药物，观察药物疗效及不良反应。

4.安全护理：采取防护措施，防止患者受伤。

5.并发症预防与护理：针对潜在并发症采取相应预防及护理措施。

6.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案及康复护理要点。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与护理

入院后立即给予患者持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO?，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1小时记录一次。专人守护，密切观察意识状态，通过呼唤患者姓名、询问简单问题及疼痛刺激等方式评估意识，每30分钟评估一次GCS评分并记录。观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，每30分钟一次，发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失时立即报告医生。监测肢体活动情况，每小时评估一次四肢肌力、肌张力，观察有无肢体活动障碍加重。

入院当日16:00，患者GCS评分仍为12分，BP160/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧肢体肌力4级。18:00，患者出现烦躁不安，GCS评分降至11分（睁眼3分，语言3分，运动5