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急性后壁再发心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，65岁，退休工人，因“突发胸闷伴背部疼痛2小时”于2025年7月10日14:30急诊入院。患者既往有“高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在7-8mmol/L；陈旧性下壁心肌梗死病史3年，2022年5月曾行冠状动脉造影示：右冠状动脉近段狭窄80%，左回旋支中段狭窄70%，于右冠状动脉植入药物涂层支架1枚（3.0×28mm），术后规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、氯吡格雷片（75mgqd）、瑞舒伐他汀钙片（10mgqn），半年前自行停用氯吡格雷片。否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时无明显诱因出现胸闷，呈压榨样，伴背部持续性疼痛，疼痛VAS评分7分，无放射痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难。自行舌下含服硝酸甘油片0.5mg，症状无缓解，家属遂送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，V7-V9导联ST段抬高0.2-0.3mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；血糖10.5mmol/L；血压150/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。急诊以“急性后壁心肌梗死，高血压3级（很高危组），2型糖尿病”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，SpO?96%。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：2025年7月10日14:50，窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置（提示陈旧性下壁心肌梗死），V7-V9导联ST段抬高0.2-0.3mV（提示急性后壁心肌梗死），未见心律失常。

2.实验室检查：血常规（2025-07-1015:00）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）；心肌损伤标志物（2025-07-1015:00）：肌钙蛋白I0.8ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶25U/L（参考值0-24U/L），肌酸激酶180U/L（参考值26-140U/L）；血糖10.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；糖化血红蛋白6.8%（参考值4.0-6.0%）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）；肝肾功能、电解质均正常。

3.心脏超声（2025-07-1016:30）：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径35mm，左心室射血分数55%；左心室后壁运动减弱，下壁运动不协调；各心腔大小正常，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常；心包腔未见积液。

4.冠状动脉造影（2025-07-1018:00）：右冠状动脉近段支架内未见明显狭窄，中段狭窄60%，远段狭窄50%；左冠状动脉前降支近段狭窄40%，中段狭窄30%；左回旋支近段狭窄85%，中段狭窄70%，为本次急性后壁心肌梗死的罪犯血管。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：胸痛、背部疼痛与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。

2.心输出量减少与心肌梗死导致心肌收缩力下降有关。

3.焦虑与担心疾病预后、疼痛不适及陌生环境有关。

4.有便秘的风险与卧床休息、活动量减少、进食粗纤维食物不足及使用吗啡类止痛药导致胃肠蠕动减慢有关。

5.有感染的风险与侵入性操作（如静脉留置针、