急性化脓性鼻窦炎的护理个案.docxVIP

急性化脓性鼻窦炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，汉族，已婚，职业为教师。因“鼻塞、流脓涕伴头痛5天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。平素生活规律，睡眠约7小时/天，饮食清淡，二便正常，近期因开学工作繁忙，精神压力较大，劳累后出现上述症状。

（二）主诉与现病史

患者5天前因受凉后出现鼻塞，初为间歇性，夜间及受凉后加重，逐渐发展为持续性鼻塞，伴流黄白色黏脓涕，量多，不易擤尽，同时出现双侧额部及眉弓处胀痛，呈持续性钝痛，晨起时明显，午后稍有缓解，无恶心、呕吐。自行口服“感冒灵颗粒”3天，症状无明显改善。1天前上述症状加重，鼻塞严重，张口呼吸，脓涕增多，呈黄绿色，头痛加剧，影响睡眠及日常工作，伴发热，自测体温38.5℃，遂来我院就诊，门诊以“急性化脓性鼻窦炎”收入院。

（三）身体评估

1.生命体征：体温38.6℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、肿胀，下鼻甲肿大，中鼻道可见大量黄绿色黏脓涕附着，双侧额窦、上颌窦体表投影区压痛（+），无叩痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞比例82.5%，淋巴细胞比例13.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（2025年9月10日门诊）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.鼻内镜检查（2025年9月10日门诊）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血水肿，下鼻甲肥大，中鼻道黏膜息肉样变，可见大量黄绿色黏脓涕溢出，鼻咽部顶后壁黏膜轻度充血，咽鼓管咽口无红肿。

4.鼻窦CT（2025年9月10日门诊）：双侧额窦、上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影填充，窦壁骨质无明显破坏，鼻中隔居中，双侧下鼻甲肥大。诊断意见：双侧全组鼻窦炎（急性化脓性）。

5.体温监测记录（入院后）：入院当日10:00体温38.6℃，14:00体温38.3℃，18:00体温37.9℃，22:00体温37.5℃。

（五）心理社会评估

患者为教师，近期开学工作任务繁重，担心住院影响教学进度，对疾病预后存在担忧，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠质量差。家属对患者病情较为关心，能提供一定的支持，但对急性化脓性鼻窦炎的护理知识了解较少。患者经济状况良好，医疗费用无压力，能积极配合治疗护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.清理呼吸道无效与鼻腔黏膜充血肿胀、脓涕黏稠不易排出有关。

2.急性疼痛与鼻窦黏膜炎症刺激、窦腔压力增高有关。

3.体温过高与细菌感染引起的全身炎症反应有关。

4.焦虑与疾病引起的不适症状、担心住院影响工作及疾病预后有关。

5.知识缺乏与对急性化脓性鼻窦炎的病因、治疗方法、护理措施及预防复发知识不了解有关。

6.睡眠形态紊乱与鼻塞、头痛、焦虑有关。

（二）护理目标

1.患者鼻塞症状在入院后24小时内有所减轻，48-72小时内脓涕明显减少，能有效排出痰液及脓涕，呼吸道保持通畅。

2.患者头痛症状在入院后12小时内得到缓解，疼痛评分从入院时的6分（数字评分法）降至3分以下。

3.患者体温在入院后3天内恢复至正常范围（36.3-37.2℃），无发热反复。

4.患者焦虑情绪在入院后48小时内得到缓解，能主动与医护人员沟通，情绪稳定。

5.患者在出院前能复述急性化脓性鼻窦炎的病因、治疗方法、自我护理措施及预防复发要点，掌握鼻腔冲洗的正确方法。

6.患者睡眠质量在入院后2-3天内改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，无夜间憋醒现象。

三、护理过程与干预措施

（一）清理呼吸道无效的护理干预

1.鼻腔冲洗护理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液进行鼻腔冲洗，每日2次，每次250ml。冲洗前