急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎的护理个案.docxVIP

急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴*局限性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男，45岁，已婚，汉族，工人，因“转移性右下腹痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好，家族中无类似疾病史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心、未呕吐，自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解。2天前疼痛逐渐转移至脐周，性质同前。1天前疼痛固定于右下腹，且程度明显加重，呈持续性胀痛，伴发热，体温最高达39.2℃，无畏寒、寒战，无腹胀、腹泻，无排气排便停止。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规示：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；腹部彩超示：右下腹可见一肿大阑尾，直径约1.2-，壁增厚毛糙，内可见强回声光点，周围可见液性暗区，范围约3.5-×2.0-；腹部CT示：阑尾增粗，壁强化，腔内可见粪石，阑尾周围脂肪间隙模糊，伴少量游离积液，考虑急性化脓性阑尾炎伴穿孔，*局限性腹膜炎。急诊以“急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴*局限性腹膜炎”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，体重65kg。神志清楚，精神差，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张（+），麦氏点压痛、反跳痛最显著，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数18.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.8%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.血生化（2025-09-10急诊）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯98mmol/L）均在正常范围。

3.凝血功能（2025-09-10急诊）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

4.腹部彩超（2025-09-10急诊）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见异常回声；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏大小正常，实质回声均匀；右下腹可见一肿大阑尾，直径约1.2-，壁增厚毛糙，内可见直径约0.5-强回声光点，后方伴声影，周围可见范围约3.5-×2.0-液性暗区，透声差；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。

5.腹部CT（2025-09-10急诊）：阑尾明显增粗，直径约1.3-，壁增厚并强化，腔内可见高密度粪石影，阑尾周围脂肪间隙模糊、渗出，伴少量游离积液，腹膜增厚，增强扫描可见强化，考虑急性化脓性阑尾炎伴穿孔，*局限性腹膜炎；余腹部实质脏器未见明显异常，腹腔内未见明显肿大淋巴结。

6.心电图（2025-09-10急诊）：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴*局限性腹膜炎。

2.治疗原则：完善术前准备，急诊行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术，术后给予抗感染、补液、营养支持、对症治疗及护理。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）疼痛：与阑尾