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2025年执业医师考试的常见病例分析试题及答案

一、呼吸系统病例分析

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病例

病例摘要：患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”入院。15年来，患者每年冬季咳嗽、咳白色黏痰，量约30-50ml/日，无发热、咯血。近5天受凉后咳嗽加剧，痰转为黄色脓性，量增多（约80ml/日），活动后气促明显，夜间不能平卧。既往有吸烟史40年，20支/日。

查体：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心界缩小，心率102次/分，律齐；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N85%；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg；肺功能：FEV?/FVC=58%，FEV?占预计值45%；胸部X线：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏。

问题：

（1）初步诊断及诊断依据是什么？

（2）需与哪些疾病进行鉴别诊断？

（3）应完善哪些进一步检查？

（4）简述治疗原则。

答案：

（1）初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级，急性加重期）；Ⅱ型呼吸衰竭。

（2）鉴别诊断：支气管哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭。

（3）进一步检查：痰培养+药敏试验、血C反应蛋白（CRP）、心电图、心脏超声。

（4）治疗原则：①控制感染（经验性使用三代头孢或呼吸喹诺酮类）；②平喘（短效β?受体激动剂+抗胆碱能药物雾化吸入）；③祛痰（氨溴索）；④氧疗（低流量持续吸氧，维持SpO?88%-92%）；⑤必要时无创机械通气；⑥支持治疗（补液、营养）。

解析：

-诊断依据：长期吸烟史+慢性咳嗽咳痰≥2年（每年≥3个月）+急性加重期脓性痰、气促；查体桶状胸、过清音；肺功能FEV?/FVC＜70%（提示气流受限），FEV?占预计值45%（GOLD3级）；血气分析PaCO?＞50mmHg、PaO?＜60mmHg（Ⅱ型呼衰）。

-鉴别诊断：哮喘多有发作性喘息、可逆性气流受限；支扩以反复咯血、大量脓痰为特征，高分辨CT可见支气管扩张；心衰多有端坐呼吸、湿啰音以肺底为主，BNP升高。

-进一步检查：痰培养明确致病菌指导抗生素调整；CRP评估炎症程度；心电图/心超排除肺心病。

-治疗核心是控制感染（急性加重主因多为细菌/病毒感染）、改善通气（缓解气流阻塞）、纠正呼衰（避免高浓度吸氧加重CO?潴留）。

二、心血管系统病例分析

2.ST段抬高型心肌梗死病例

病例摘要：患者女性，55岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛3小时”急诊入院。3小时前情绪激动后突发胸骨后疼痛，向左肩背部放射，伴恶心、呕吐（胃内容物），含服硝酸甘油2片无缓解。既往有“高血压”病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），“2型糖尿病”病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。

查体：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率108次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）：3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；心肌酶：CK-MB85U/L（正常＜25U/L）；随机血糖：13.6mmol/L。

问题：

（1）初步诊断及诊断依据是什么？

（2）需与哪些疾病进行鉴别诊断？

（3）应完善哪些进一步检查？

（4）简述急诊及后续治疗原则。

答案：

（1）初步诊断：ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。

（2）鉴别诊断：不稳定型心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞。

（3）进一步检查：床旁心脏超声（评估室壁运动、心功能）、D-二聚体（排除肺栓塞）、凝血功能（指导抗凝）、肝肾功能（评估药物耐受性）。

（4）治疗原则：①急诊处理：绝对卧床、吸氧、心电监护；阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg负荷剂量；低分子肝素抗凝；②再灌注治疗：发病3小时内优先选择直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）；若无条件，予rt-PA静脉溶栓；③后续治疗：β受体阻滞剂（美托洛尔）、ACEI（卡托普利）、他汀类（阿托伐他汀）；控制血压（目标＜140/90mmHg）、血糖（空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；④健康教育（戒烟、低盐低脂饮食、康复运动）。

解析：

-诊断依据：典型胸痛（持续＞30分钟，硝酸甘油无效）；心电图ST段抬高（前壁导联V1-V4）；心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB显著升高）；合并高血压3级（未控制）、糖尿病（心血管高危因素）。

-鉴别诊断：不稳定型心绞痛胸