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2025版NOF防治骨质疏松症临床指南解读

2025版美国国家骨质疏松基金会（NOF）防治骨质疏松症临床指南在循证医学证据更新、患者个体化需求及多学科协作理念推动下，对疾病的全程管理进行了系统性优化，重点聚焦于风险评估精准化、干预策略分层化、治疗方案动态化及特殊人群管理精细化四大核心方向，旨在降低骨折发生风险并改善患者生活质量。

一、风险评估体系的迭代升级

新版指南强化了“多维度、全周期”风险评估理念，突破传统单一骨密度（BMD）检测的局限性，构建了包含基础风险、动态风险及潜在风险的三维评估模型。基础风险仍以世界卫生组织（WHO）推荐的FRAX?工具为核心，但对亚洲人群骨密度数据库进行了本土化校准，将中国、日本等东亚地区人群的骨折流行病学数据纳入模型参数，使FRAX?评分在亚裔患者中的预测效能提升约15%。动态风险新增“近1年脆性骨折史”作为独立高风险因素，明确此类患者10年主要骨质疏松性骨折风险直接提升至“极高危”层级；同时，将跌倒风险评估纳入常规流程，推荐使用Morse跌倒评估量表或STRATIFY工具，对评分≥45分的高跌倒风险患者，需在抗骨松治疗基础上联用防跌倒干预措施。潜在风险方面，首次将慢性炎症性疾病（如类风湿关节炎）、长期糖皮质激素使用（≥5mg泼尼松等效剂量持续3个月以上）、性腺功能减退（男性睾酮＜12nmol/L或女性早绝经＜45岁）等疾病状态定义为“继发性骨质疏松高危因素”，要求临床医生在初诊时即完成相关实验室筛查（如25-羟基维生素D、性激素、甲状旁腺激素、骨转换标志物等），以识别潜在病因并调整干预策略。

二、诊断标准的精准化调整

骨密度检测（DXA）仍是诊断金标准，但指南对检测指征进行了细化：①所有绝经后女性（≥50岁）及50岁以上男性，推荐每2-3年进行1次腰椎及髋部DXA筛查；②存在1项主要风险因素（如脆性骨折史、长期糖皮质激素使用）或2项及以上次要风险因素（如低体重、家族骨折史）的40-49岁人群，建议提前至每3-5年筛查；③接受抗骨松治疗的患者，治疗后12-18个月需复查DXA以评估疗效，后续每2年复查1次（若骨密度稳定且无新发骨折）。对于无法进行DXA检测的患者，推荐使用定量CT（QCT）检测腰椎骨密度或超声骨密度（QUS）作为替代，但需注意QUS结果仅用于风险预警，不能单独作为诊断依据。此外，指南首次提出“骨质量综合评估”概念，建议对高风险患者（如多次脆性骨折、骨密度快速下降）联合检测骨转换标志物（BTMs），其中血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP）反映成骨活性，血清Ⅰ型胶原羧基端肽（β-CTX）反映破骨活性，二者比值（P1NP/β-CTX）＞1提示骨形成优势，可作为药物疗效评估的补充指标。

三、干预策略的分层与动态调整

基于风险分层的干预策略是新版指南的核心亮点，将患者分为低危、中危、高危及极高危四层，对应不同的干预目标与措施：

低危人群（10年主要骨折风险＜10%且T值＞-2.5）：以生活方式干预为主，强调“三要素”管理——①营养支持：每日钙摄入1000-1200mg（优先通过饮食补充，不足时口服钙剂），维生素D目标血清浓度≥50nmol/L（推荐剂量800-1000IU/d，老年人或吸收障碍者可增至1200IU/d）；②运动处方：每周至少150分钟中等强度负重运动（如快走、爬楼梯）+2次抗阻训练（如哑铃、弹力带），避免高冲击运动（如跳绳）以防跌倒；③跌倒预防：环境改造（防滑地板、扶手安装）、视力矫正及平衡训练（如单腿站立、太极拳）。

中危人群（10年主要骨折风险10%-20%或T值-2.5至-3.0）：在生活方式干预基础上联用基础药物预防，首选口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周或利塞膦酸钠35mg/周），疗程推荐3-5年。用药前需评估肾功能（肌酐清除率＞35ml/min），并指导患者晨起空腹服用，服药后30分钟内保持直立位以减少食管刺激。对双膦酸盐不耐受者（如反流性食管炎），可换用雷洛昔芬（60mg/d），但需注意其静脉血栓风险（推荐用于无血栓史的绝经后女性）。

高危人群（10年主要骨折风险＞20%或T值＜-3.0或存在1次脆性骨折）：推荐起始强效抗骨吸收药物或促骨形成药物。地舒单抗（60mg每6个月皮下注射）因其无需肾脏代谢、依从性高的特点，被提升为一线选择，尤其适用于肾功能不全患者（肌酐清除率≥15ml/min即可使用）。对于骨折高风险且骨转换标志物显著升高的患者（如β-CTX＞500pg/ml），优先推荐罗莫珠单抗（210mg每月皮下注射，疗程≤12个月），其同时抑制骨硬化蛋白（促进成骨）和轻度抑制破骨细胞活性，可快速提升骨密度（腰椎BMD12个月增幅约13%）。需注意罗莫珠单抗禁用于心血管疾病高风险患者（如近期心梗或卒中史），疗程结束后需序贯