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急性化脓性扁桃体炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，22岁，大学生，因“咽痛伴发热3天，加重1天”于2025年10月8日14:00入院。患者无药物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，平素体健，生活规律，无烟酒不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加剧，伴发热，体温最高达38.5℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但咽痛症状无明显缓解。1天前患者咽痛明显加重，呈刀割样疼痛，吞咽困难，无法正常进食进水，体温再次升高至39.2℃，伴畏寒、乏力、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐及腹痛腹泻。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入我科。自发病以来，患者精神萎靡，食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认传染病史，按国家计划免疫接种疫苗。无食物、药物过敏史。无输血史。个人史：生于本地，无外地长期居住史，否认疫区接触史。生活习惯良好，作息规律，每晚睡眠7-8小时，饮食均衡，喜食辛辣刺激性食物。无吸烟、饮酒史，无其他不良嗜好。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年9月25日，经量正常，无痛经史。婚育史：未婚未育。家族史：父母均体健，否认家族遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T39.1℃，P108次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，SpO?98%（自然状态下）。患者发育正常，营养中等，急性病容，精神萎靡，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：耳廓无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻黏膜无充血水肿，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在灰白色脓性分泌物，易拭去，拭去后创面无出血，咽后壁淋巴滤泡增生，咽黏膜弥漫性充血水肿。颈部对称，柔软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年10月8日急诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数235×10?/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L。

2.血生化检查（2025年10月8日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

3.咽拭子培养+药敏试验（2025年10月8日）：结果待回报。

4.胸部X线片（2025年10月8日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

5.心电图（2025年10月8日）：窦性心动过速，心率110次/分，各波段形态、时限正常，未见ST-T改变。

（六）医疗诊断

急性化脓性扁桃体炎

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与扁桃体炎症刺激及脓性分泌物刺激有关。

2.体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关。

3.营养失调：低于机体需要量与咽痛导致吞咽困难、食欲下降有关。

4.焦虑：与疾病带来的不适、担心病情预后及影响学习有关。

5.知识缺乏：与对急性化脓性扁桃体炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

6.潜在并发症：扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性肾小球肾炎、风湿热等。

（二）护理目标

1.患者咽痛症状在48-72小时内明显缓解，吞咽困难改善，疼痛评分从入院时的7分（数字评分法）降至3分以下。

2.患者体温在24小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定，无发热反复。

3.患者住院期间营养摄入充足，体重无明显下降，日均进