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急性化脓性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，52岁，因“上腹部持续性疼痛8小时，加重伴发热、恶心呕吐2小时”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。否认高血压、糖尿病病史，有“胃溃疡”病史10年，间断服用“奥美拉唑”治疗，未规律复查胃镜。否认药物过敏史，无手术外伤史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。

（二）主诉与现病史

患者于入院前8小时无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴腹胀，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。2小时前疼痛突然加重，转为持续性刀割样剧痛，迅速蔓延至全腹，伴发热，自测体温38.9℃，同时出现恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含咖啡色液体及胆汁。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞比例92.3%；腹部立位平片示：膈下可见游离气体；腹部B超示：腹腔内可见深约2.5-液性暗区。急诊以“急性化脓性腹膜炎、胃穿孔？”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：10年前因“上腹部不适”行胃镜检查诊断为“胃溃疡”，平素间断口服“奥美拉唑”，症状时好时坏，未规律随访。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。吸烟20年，每日10支，未戒烟；饮酒15年，每日饮白酒约2两，偶尔过量。已婚，配偶及子女均健康，否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

生命体征：体温39.1℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以中上腹为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（2025-09-1014:30）：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞比例92.3%，淋巴细胞比例5.8%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L。

血生化（2025-09-1014:35）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，血糖8.9mmol/L，血尿素氮7.8mmol/L，血肌酐89μmol/L，钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，钙2.0mmol/L。

凝血功能（2025-09-1014:40）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

血气分析（2025-09-1014:45，未吸氧）：pH7.32，动脉血氧分压90mmHg，动脉血二氧化碳分压32mmHg，碳酸氢根18mmol/L，碱剩余-6mmol/L。

影像学检查：腹部立位平片（2025-09-1014:20）：膈下可见新月形游离气体影，肠管可见少量积气，未见液平。

腹部B超（2025-09-1014:25）：腹腔内可见弥漫性液性暗区，最深约2.5-，肝、胆、胰、脾未见明显异常，胆囊壁不厚，腔内未见结石。

腹部CT（2025-09-1015:30）：胃窦部前壁可见一约0.8-×1.0-穿孔灶，周围脂肪间隙模糊，腹腔内可见大量液性密度影，网膜脂肪增厚、密度增高，符合急性腹膜炎表现。

（六）诊断与鉴别诊断

初步诊断：1.急性化脓性腹膜炎；2.胃窦部穿孔；3.感染性休克早期；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；5.代谢性酸中毒。

鉴别诊断：1.急性胰腺炎：患者虽有上腹痛，但无暴饮暴食史，血淀粉酶未查，需进一步排除；2.急性胆囊炎：患者Murphy征阴性，B超示胆囊无异常，可排除；3.肠梗阻：患者无停止排气排便史，腹部平片未见液平，可排除；4.宫外孕破裂：患者