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急性化脓性肝胆管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，因“右上腹疼痛伴发热、黄疸3天”于2025年9月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房时需家属搀扶。入院时T：39.8℃，P：112次/分，R：24次/分，BP：105/65mmHg，SpO?：96%（自然状态下）。体重55kg，身高158-，BMI22.0kg/m2。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。随后出现发热，体温最高达40.2℃，呈弛张热，伴有寒战。同时发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样，大便颜色变浅。自行服用“布洛芬”后体温可暂时降至38℃左右，但数小时后再次升高。为求进一步诊治，来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；肝功能：总胆红素89.5μmol/L，直接胆红素65.2μmol/L，谷丙转氨酶280U/L，谷草转氨酶210U/L；腹部B超提示：肝内外胆管扩张，胆总管上段直径1.8-，内可见一直径约1.2-的强回声光团，后方伴声影，胆囊增大，壁增厚毛糙。急诊以“急性化脓性肝胆管炎、胆总管结石伴梗阻”收入我科。

（三）既往史

患者5年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好。否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，预防接种史随当地计划进行。

（四）体格检查

全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹及出血点。巩膜中度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹及剑突下压痛明显，伴肌紧张，无反跳痛，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数18.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.8%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.肝功能（2025-09-10急诊）：总胆红素89.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素65.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素24.3μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶280U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶210U/L（参考值0-40U/L），碱性磷酸酶180U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶230U/L（参考值7-32U/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。

3.血生化：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。

4.凝血功能：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.1（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L）。

5.血培养+药敏（2025-09-10急诊）：待回报。

6.腹部B超（2025-09-10急诊）：肝形态大小正常，肝内胆管明显扩张，左肝管直径0.8-，右肝管直径0.7-，胆总管上段直径1.8-，下段可见一直径约1.2-的强回声光团，后方伴声影，胰头未见明显肿大，胰管无扩张，胆囊缺如（术后改变）。

7.腹部CT（2025-09-10入院后）：肝内外胆管扩张，胆总管下段结石，直径约1.2-，肝实质密度均匀，胆囊术后缺如，胰腺未见明显异常，腹腔内未见积液。

（六）病情评估

患者目前诊断为急性化脓性肝胆管炎、胆总管结石伴梗阻、胆囊切除术后、电解质紊乱（低钾、低钠血症）。根据急性胆管炎严重程度分级标准，患者存在高热（T＞39℃）、白细胞显著升高（＞18×10?/L）、胆红素升高、电解质紊乱，无感染性休克及器官功能障碍，属于中度急性胆管炎。患者疼痛剧烈，营养状况稍差（白蛋白32g/L），存在体液不足风险，需密切监测病情变化，及