急性化脓性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎的护理个案.docxVIP

急性化脓性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，农民，因“转移性右下腹痛2天，加重伴发热12小时”于2025年9月10日08:30入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒3次，每次约500ml啤酒。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，无呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1天前疼痛逐渐转移至右下腹部，呈持续性胀痛，程度较前加重，影响睡眠。12小时前出现发热，自测体温38.5℃，伴寒战，无腹泻、腹胀，无里急后重感。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例9.5%；腹部超声示：右下腹可见一肿大阑尾，直径约1.2-，壁增厚，回声不均匀，周围可见少量液性暗区，考虑急性化脓性阑尾炎；腹部CT示：阑尾增粗，壁强化，周围脂肪间隙模糊，腹腔内可见散在液性密度影，提示弥漫性腹膜炎。急诊以“急性化脓性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，急性病容，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张（+），全腹均有轻度压痛及反跳痛，以右下腹为著。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性。肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门直肠指检：直肠前壁无压痛，未触及肿块，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例9.5%，单核细胞比例2.1%，嗜酸性粒细胞比例0.2%，嗜碱性粒细胞比例0%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白120mg/L，降钙素原1.5ng/ml。血生化（2025-09-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.52，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.5g/L。血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L。

2.影像学检查：腹部超声（2025-09-10急诊）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张。胆囊大小正常，壁不厚，内透声好。胰腺形态大小正常，回声均匀，主胰管无扩张。脾脏大小正常，实质回声均匀。右下腹可见一肿大阑尾，直径约1.2-，壁增厚，回声不均匀，壁上可见强回声点，周围可见范围约2.5-×1.5-液性暗区，CDFI示阑尾壁可见少量血流信号。腹部CT（2025-09-10急诊）：阑尾明显增粗，直径约1.3-，壁增厚强化，腔内可见高密度粪石影，周围脂肪间隙模糊、渗出，腹腔内可见散在液性密度影，以右下腹及盆腔为著，肠管轻度扩张，肠壁无明显增厚。

（五）医疗诊断与治疗原则

1.医疗诊断：急性化脓性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。

2.治疗原则：急诊行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术，术后给予抗感染、补液、营养支持、对症治疗及护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与阑尾炎症刺激、腹膜炎及手术创伤有关。

2.体温过高：与阑尾化脓感染、腹膜炎引