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输尿管支架临床路径标准操作规范

前言

输尿管支架（俗称“双J管”）作为泌尿外科临床实践中不可或缺的医疗器械，在解除尿路梗阻、保护肾功能、促进术后恢复等方面发挥着关键作用。为进一步规范输尿管支架置入与取出的临床操作流程，优化医疗资源配置，保障医疗质量与患者安全，提升患者就医体验，特制定本临床路径标准操作规范。本规范旨在为临床医师提供一套科学、严谨、实用的操作指引，适用于各级医疗机构泌尿外科及相关科室。

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.上尿路梗阻性疾病：如输尿管结石、肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管炎性狭窄、医源性输尿管损伤、外源性压迫等导致的肾积水或肾功能受损风险者。

2.上尿路手术辅助：输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、输尿管狭窄内切开术、肾盂成型术等术后，常规留置以引流尿液、预防狭窄、促进黏膜修复。

3.输尿管镜检查或治疗后：为预防术后暂时性梗阻或水肿。

4.尿外渗的引流：如输尿管穿孔、破裂等导致的尿外渗。

5.恶性肿瘤患者的姑息性治疗：缓解因肿瘤侵犯或压迫引起的尿路梗阻，改善生活质量。

6.移植肾输尿管的支撑与引流。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：

*未控制的严重尿路感染。

*严重的尿道狭窄无法通过内镜。

*患者全身情况极差，无法耐受内镜操作。

2.相对禁忌症：

*凝血功能障碍，经纠正后仍存在较高出血风险。

*膀胱颈挛缩或前列腺增生显著，可能影响支架管末端位置或导致引流不畅。

*对支架管材料过敏（罕见）。

二、临床路径

（一）术前评估与准备

1.病史采集与体格检查：

*详细询问患者现病史、既往史（尤其尿路手术史、结石病史）、药物过敏史。

*重点评估患者尿路梗阻的原因、程度、病程，以及有无伴随症状（如发热、腰痛、血尿等）。

*体格检查注意肾区叩痛、腹部体征等。

2.实验室检查：

*血常规、尿常规、尿培养及药敏试验（怀疑感染者）。

*肝肾功能、电解质、凝血功能。

3.影像学检查：

*泌尿系超声：初步评估肾积水程度、输尿管扩张情况。

*腹部平片（KUB）：了解有无阳性结石，为支架选择及术后复查提供参考。

*静脉尿路造影（IVU）或计算机断层扫描尿路成像（CTU）：必要时进行，以清晰显示尿路解剖结构、梗阻部位及原因。

*逆行肾盂造影（RGP）：对于IVU不显影或怀疑输尿管梗阻部位不清者，可在膀胱镜检查时进行。

4.患者沟通与知情同意：

*向患者及家属详细说明置入输尿管支架的目的、必要性、预期效果、可能的并发症及术后注意事项。

*明确告知支架管的留置时间及后续取出或更换的必要性。

*签署手术知情同意书。

5.术前准备：

*术前禁食水（根据麻醉方式决定，局麻者可不禁食水）。

*术前清洁会阴部。

*预防性使用抗生素：对于合并尿路感染者，应根据药敏结果选用敏感抗生素；对于择期手术患者，可于术前30分钟至1小时静脉滴注广谱抗生素。

*如需全麻或椎管内麻醉，按相应麻醉要求进行准备。

（二）手术操作流程

1.麻醉方式：

*局部麻醉：尿道黏膜表面麻醉（利多卡因凝胶），适用于单纯膀胱镜下支架置入或取出，患者耐受性较好者。

*椎管内麻醉或全身麻醉：适用于复杂情况（如输尿管狭窄、结石残留需同时处理等）或患者不能耐受局麻者。

2.体位：截石位。

3.消毒与铺巾：严格无菌操作，会阴部常规消毒，铺无菌手术巾。

4.置入技术：

*经尿道膀胱镜下置入：

1.直视下将膀胱镜经尿道插入膀胱，观察膀胱内情况，寻找患侧输尿管开口。

2.经膀胱镜工作通道插入输尿管导管或导丝，在荧光透视监视下（必要时）将导丝缓慢推送至肾盂。确认导丝在位。

3.沿导丝置入输尿管支架推送器，将支架管远端（带有侧孔和卷曲）置入膀胱内，近端（带有卷曲）置于肾盂内。

4.固定推送器外鞘，后撤内芯，释放支架管。确认支架管两端卷曲形态良好，位置满意。

5.退出推送器及膀胱镜。

*经皮肾镜辅助置入：适用于上尿路梗阻严重，逆行插管困难或失败的患者，通常在经皮肾造瘘术同时或之后进行。

*术中注意事项：操作应轻柔，避免暴力，防止输尿管黏膜损伤、穿孔。确保支架管位置正确，避免过深或过浅。

5.术后即刻评估：

*观察患者生命体征。

*检查有无明显肉眼血尿、腰腹部疼痛等。

*必要时复查KUB，确认支架管位置。

（三）术后管理与随访

1.一般护理：

*术后卧床休息，根据患者情况逐步恢复活动。

*鼓励患者多饮水，每日饮水量建议在____毫升，以增加尿量，减少支架管表面结石形成及尿路感染风险。

*观察尿液颜色、尿量。

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