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心肌梗死病人的护理查房

摘要：急性心肌梗死是冠脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，是心血管内科最危重的疾病之一。其救治与康复质量高度依赖于系统化、标准化的护理管理。本次护理查房基于《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2024版）》及加速康复外科理念，通过模拟一例典型病例，系统展示从病例汇报、全面评估到护理诊断、措施制定及健康教育的全过程。重点围绕疼痛管理、再灌注治疗配合、并发症预警及心脏康复四大核心，旨在提升护理团队对心梗患者的全流程照护能力，改善患者预后。

一、查房目标

1.掌握急性心肌梗死的典型临床表现与紧急处理流程。

2.熟悉心肌梗死患者系统性护理评估的内容与方法。

3.掌握心梗常见护理问题/诊断的制定及针对性护理措施。

4.熟练进行心肌梗死患者的阶段性健康教育与康复指导。

二、病例汇报

基本信息：患者王先生，55岁，男性。

主诉：“突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心”。

现病史：患者2小时前于休息时突然感到胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，伴大汗、恶心，无呕吐。自行含服“硝酸甘油”一片未缓解，由家人急送入院。

既往史：高血压病史10年，规律服药；吸烟史30年，20支/天。

入院查体：T36.5℃，P108次/分，R26次/分，BP150/92mmHg。神清，痛苦面容，双肺未闻及啰音，心率108次/分，律齐，未闻及杂音。

辅助检查：

心电图：V1—V5导联ST段弓背向上抬高。

心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）显著升高。

初步诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

治疗经过：入院后立即启动“胸痛中心”绿色通道，急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支近段植入药物支架1枚。术后安返CCU病房。

三、护理评估（床边查体）

3.1全身状况评估

生命体征监测：持续心电、血压、血氧饱和度监测。重点关注有无心律失常（如室性早搏、心室颤动）、低血压或心力衰竭（如呼吸困难、肺部湿啰音）迹象。

疼痛评估：使用数字评分法（NRS）评估疼痛。询问患者疼痛部位、性质、放射范围及缓解因素。该患者术后NRS评分2分，为轻微隐痛。

3.2心血管系统专项评估

心脏听诊：听诊心率、心律、心音强弱，注意有无奔马律、心脏杂音等。

组织灌注评估：观察皮肤温度、色泽、毛细血管再充盈时间。触摸足背动脉搏动（尤其经桡动脉穿刺者）。

液体平衡评估：精确记录24小时出入量，特别是尿量，以评估心输出量与肾脏灌注。

3.3手术穿刺部位评估

桡动脉穿刺点：检查穿刺处有无渗血、血肿、假性动脉瘤，桡动脉搏动是否良好，肢端皮温、颜色及感觉是否正常。

3.4心理与社会评估

采用焦虑自评量表（SAS）进行初步筛查。患者常表现出对疾病预后的恐惧、对PCI术后生活的担忧及对经济负担的焦虑。

评估家庭支持系统及患者的文化程度、职业，为个性化健康教育做准备。

四、护理问题/诊断与针对性措施

4.1护理问题/诊断一：胸痛

相关因素：与心肌缺血、坏死有关。

护理目标：患者主诉疼痛缓解或消失。

护理措施：

1.遵医嘱给药：迅速给予吗啡静脉注射（强效镇痛兼有扩血管作用），或硝酸酯类药物。

2.再灌注治疗配合：确保在门球时间（D—to—B）90分钟内完成PCI术前准备，包括备皮、碘过敏试验、遵医嘱给予负荷剂量双抗血小板药物（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg）。

3.持续评估：动态监测疼痛变化及心电图演变，评估再灌注治疗的效果。

4.2护理问题/诊断二：潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克

相关因素：与心肌收缩力下降、心电不稳定有关。

护理目标：及早发现并处理并发症，维持生命体征稳定。

护理措施：

1.持续心电监护：严密监测心率、心律，备好除颤仪及抗心律失常药物于床旁。

2.心力衰竭预警：密切观察呼吸频率、深度，听诊肺部有无湿啰音。若出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，提示急性左心衰。

3.休克预警：监测血压、尿量、意识状态。若出现血压下降、尿量减少（30mL/h）、皮肤湿冷，警惕心源性休克。

4.3护理问题/诊断三：活动无耐力

相关因素：与心肌氧供/氧耗失衡、卧床休息有关。

护理目标：逐步恢复体力，能进行日常活动而不诱发不适。

护理措施：

1.分期康复计划：

急性期（24小时内）：绝对卧床休息，一切生活护理由护士协助。

稳定期（24—72小时）：可在床上进行被动/主动肢体活动，无并发症者可逐渐摇高床头、床边坐起。

恢复期（72小时后）：在监护下逐步进行床边站立、室内行走。

2.活动评估：活动中严密监测心率、血压、心电图及主观感受，若出现胸痛、呼吸困难、心率过快或血压下降，应立即停止活动。

4.4护理问题/诊断四：知识缺乏

相关因素：缺乏关于疾病过程、治疗方案及自我管理的知识。

护理目标：患者及家属能复述关键疾病知识及自我护理要点。

护理措施：执