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重型颅脑外伤病人的急救与护理

摘要：重型颅脑外伤是致残率和病死率极高的急性损伤，其救治效果高度依赖于“黄金1小时”内的规范化急救与后续的精细化专科护理。本文基于《中国颅脑创伤救治指南（2024版）》与急诊护理实践，系统构建了从现场、急诊到ICU的一体化急救护理路径与系统化监护方案。内容涵盖初级与高级生命支持、颅内压监护、亚低温治疗及早期康复等核心环节，旨在为急诊科、神经外科护士提供一套标准、可操作的专业指导，以提升抢救成功率，改善患者远期预后。

一、刻不容缓：现场与急诊室的急救护理（“黄金1小时”内的生命争夺战）

此阶段的核心是快速、有序、系统化地处置，防止继发性脑损伤。

1.1初级评估与稳定（ABCDE原则）

此为急救铁律，顺序不可颠倒。

A（气道管理）：

目标：确保气道通畅，防止缺氧。脑组织对缺氧的耐受极差，PaO?60mmHg即可导致二次脑损伤。

措施：

立即清除口鼻腔分泌物、呕吐物或血块。

采用推举下颌法开放气道，避免过度仰头（疑有颈椎损伤时）。

对格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分者，立即配合医生行气管插管，建立可靠人工气道。

B（呼吸与氧合）：

目标：维持SpO?95%，PaO?80mmHg。

措施：气管插管后接呼吸机辅助通气，采用目标潮气量（6—8mL/kg），维持PaCO?在35—40mmHg之间。过度通气（PaCO?35mmHg）会导致脑血管收缩，加重脑缺血，仅在脑疝危象时短期使用。

C（循环与出血控制）：

目标：维持有效脑灌注压（CPP60—70mmHg）。

措施：

建立两条以上大静脉通路。

控制性液体复苏，首选等渗晶体液（如生理盐水），避免大量使用低渗液以免加重脑水肿。

维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg，以保证脑血流供应。

D（神经功能评估）：

工具：快速进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）。GCS3—8分为重型，是评估病情和预后的关键指标。

内容：同时评估瞳孔大小、形状、对光反射及对称性。一侧瞳孔散大、固定常提示小脑幕切迹疝，需紧急处置。

E（暴露与环境控制）：

措施：脱去患者衣物进行全身查体，寻找合并伤。同时注意保暖，防止低体温引起的凝血功能障碍。

1.2紧急诊断与转运

快速影像学检查：一旦生命体征相对稳定，立即护送患者行头颅CT检查，这是明确颅内病变（如血肿、挫裂伤、脑水肿）的“金标准”。

安全转运：全程监测生命体征，转运呼吸机及急救药品随身备用，防止意外脱管。

二、严密监护：ICU内的系统化护理管理

患者入住ICU后，护理重点转向持续监测、预防并发症与脑保护。

2.1神经系统核心监护

意识与瞳孔监测：

频次：每15—30分钟评估一次GCS评分和瞳孔变化，并详细记录。GCS评分下降或出现新瞳孔异常是病情恶化的最直接信号。

临床意义：如下图所示，瞳孔与意识的动态变化是判断颅内压增高和脑疝形成的生命体征。

颅内压（ICP）监护：

护理配合：协助医生放置ICP监护探头，设定报警范围（通常20mmHg）。

管理目标：维持ICP20mmHg，脑灌注压（CPP=MAP—ICP）在60—70mmHg。

护理措施：床头抬高30°，有利于颅内静脉回流；避免颈部过度屈曲或旋转；保持呼吸道通畅，防止剧烈咳嗽、呕吐等增加腹压和胸内压的动作。

2.2全身性支持与并发症预防

气道与呼吸管理：

核心：预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。

集束化措施：严格执行床头抬高30°—45°、每日镇静中断和自主呼吸试验、声门下分泌物吸引、每日口腔护理4次。

循环与液体管理：

目标：平衡“脱水”与“容量不足”。既要控制脑水肿，又要保证足够的血容量以维持CPP。

措施：精确记录24小时出入量，遵医嘱使用甘露醇、高渗盐水等脱水剂时，需快速输注并密切监测电解质及肾功能。

营养支持：

时机：伤后24—48小时内启动肠内营养。

途径：首选鼻胃管或鼻肠管。早期营养支持对降低死亡率、改善预后至关重要。

亚低温治疗的护理：

配合：协助实施亚低温治疗（核心温度32—35℃），以降低脑代谢率。

护理要点：严密监测体温，防止寒战；观察皮肤情况，预防冻伤；复温时务必缓慢（每小时0.25—0.5℃），防止颅内压反跳。

三、关键并发症的预警与护理

1.中枢性高热：

识别：多出现在伤后48小时内，体温可骤然升至39℃以上，且物理降温效果差。

护理：遵医嘱使用冰帽、冰毯，或给予冬眠合剂。禁用酒精擦浴，以免皮肤血管收缩影响散热。

2.应激性溃疡：

预防：伤后常规预防性使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。

观察：定期检查胃液、大便颜色，监测血红蛋白，早期发现出血迹象。

3.癫痫：

预防：遵医嘱预防性使用抗癫痫药物（如丙戊酸钠、左乙拉西坦）。

发作时护理：立即置入口咽通气管，防止舌咬伤及窒息，遵医嘱静脉推注地西泮，并保护肢体免受损伤。

四、典型案例分析与护理查房要点

患者情况：李先生，45