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医院感染防控管理体系建设指南

医院感染（以下简称“院感”）防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量一家医院管理水平与综合实力的重要标志。构建科学、系统、高效的院感防控管理体系，需要医院全体成员的共同参与和不懈努力，将感染防控的理念深植于日常医疗行为之中，将各项措施落到实处。本指南旨在为各级医疗机构提供一套系统性的院感防控管理体系建设框架与实践路径。

一、组织领导与制度保障：体系建设的基石

院感防控体系的有效运作，首先依赖于强有力的组织领导和完善的制度支撑。

（一）健全组织架构，明确职责分工

医院应成立由院长或分管副院长牵头的院感防控委员会，成员需涵盖医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备、信息等关键部门负责人及临床科室代表。委员会下设院感管理科（或专职人员），作为日常工作的执行与协调机构。各临床科室应设立院感监控小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室的院感防控具体工作。明确各级组织及相关人员在院感防控中的职责、权利与义务，确保责任到人，层层落实。

（二）完善规章制度与操作流程

根据国家法律法规、行业标准及指南，结合本院实际，制定和定期修订院感防控相关的规章制度与标准操作规程（SOP）。内容应覆盖手卫生、标准预防、隔离技术、消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）感染防控、院感暴发报告与处置等各个方面。制度应具有科学性、实用性和可操作性，并确保全员知晓、理解和严格执行。

（三）建立健全监测与预警机制

构建院感监测网络，对医院感染发病率、多重耐药菌（MDROs）检出率、手卫生依从性、消毒灭菌效果等关键指标进行常规监测。利用信息化手段，实现数据的实时采集、分析与反馈，及时发现感染聚集性病例或暴发苗头，发出预警信号，为干预措施的制定提供依据。

（四）保障经费投入与资源配置

医院应将院感防控所需经费纳入年度预算，保障消毒灭菌设备、防护用品、监测试剂、培训教育等方面的必要投入。合理配置人力资源，确保院感管理部门及临床科室有足够的力量开展工作。

二、全员培训与意识提升：体系运行的动力

人的因素是院感防控中最活跃也最关键的因素。提升全体医务人员的院感防控意识和能力，是确保体系有效运行的核心动力。

（一）分层分类开展系统培训

针对不同岗位、不同层级人员的特点与需求，制定差异化的培训计划。新入职人员必须接受院感防控知识岗前培训并考核合格后方可上岗。在岗人员应定期接受继续教育，内容包括最新的防控知识、技能、规章制度及典型案例分析等。培训方式应多样化，可采用集中授课、案例研讨、情景模拟、操作演练、在线学习等多种形式，注重培训效果的评估与反馈。

（二）强化重点人群与重点环节培训

对高风险科室人员（如手术室、ICU、急诊科、检验科等）、实习进修人员、保洁人员、护工等，应加强针对性培训。重点强化手卫生、个人防护用品（PPE）的正确使用、医疗废物分类处理、职业暴露预防与处置等核心技能的培训与考核。

（三）营造全员参与的文化氛围

通过多种渠道和形式，如宣传栏、内部通讯、微信公众号、院周会等，普及院感防控知识，宣传成功案例与先进事迹，通报反面案例，增强全体员工（包括医务人员、行政人员、后勤保障人员等）的“人人都是感控实践者”的责任意识，将院感防控内化为自觉行为。

三、核心防控措施落实：体系效能的关键

严格落实各项核心防控措施，是降低院感发生风险、保障医疗安全的关键所在。

（一）严格执行手卫生规范

将手卫生作为院感防控的“龙头”工程，为医务人员提供便捷可及的手卫生设施（流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂）。加强宣传教育与监督检查，提高手卫生依从性和正确率，强调“两前三后”等关键时机的手卫生。

（二）全面落实标准预防

标准预防是保护医患双方安全的基本措施，应贯穿于所有医疗活动中。要求医务人员根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴PPE（口罩、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等），对患者的血液、体液、分泌物、排泄物等所有可能具有传染性的物质采取相应的隔离和防护措施。

（三）强化重点部门与重点环节管理

针对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等院感高风险部门，制定并落实更严格的防控措施。加强对侵入性操作（如手术、插管、注射、穿刺等）、医疗器械（尤其是高风险医疗器械）的清洗、消毒与灭菌质量控制，确保符合规范要求。

（四）规范医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》等法规要求，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂时贮存和交由有资质的单位处置的全过程管理，防止流失、泄漏和意外事故发生，避免环境污染和人员感染。

（五）加强环境清洁消毒与灭菌

建立健全环境清洁消毒制度，明确清洁与消毒的频次、方法和责任人。对诊疗环境、物体表面、医疗器械等进行定期清洁与