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《中国临床肿瘤学会csco非小细胞肺癌诊疗指南2025》

中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南2025版基于近年来全球临床研究进展及中国人群数据，结合精准医学与多学科协作理念，围绕诊断、分期、治疗及全程管理制定规范化路径，旨在提升我国NSCLC诊疗同质化水平，改善患者生存质量。

一、诊断与分子分型

NSCLC的精准诊断需整合病理学、分子生物学及影像学技术。病理学诊断强调基于手术/活检标本的规范化处理，推荐采用2021版WHO肺肿瘤分类标准，明确腺癌（包括贴壁型、腺泡型等亚型）、鳞状细胞癌、大细胞癌等组织学类型，同时通过免疫组化（如TTF-1、NapsinA、p40、p63）鉴别肺原发与转移性腺癌/鳞癌。对于小标本（如穿刺或细胞学），需避免过度分型，重点关注与治疗相关的关键指标（如PD-L1表达、神经内分泌标记物）。

分子检测是NSCLC诊疗的核心环节，所有晚期NSCLC患者（经病理确认）均应在治疗前完成至少包括EGFR、ALK、ROS1、MET（14号外显子跳跃突变）、RET、NTRK、KRAS（G12C）、HER2（20号外显子插入）等驱动基因的检测，推荐采用二代测序（NGS）技术进行多基因联合检测，以提高靶点检出率并发现共突变。组织标本为首选检测样本，若组织不可获取或量不足，可采用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）进行液体活检，但需注意假阴性可能，建议结合组织检测结果综合判读。对于早期可手术患者，推荐在手术标本中同步进行驱动基因检测，为术后辅助治疗决策提供依据。

二、分期评估

采用第八版AJCC/UICC肺癌分期系统（2023年更新），结合多模态影像学检查进行精准分期。胸部增强CT为基线评估的核心手段，可清晰显示肿瘤大小、位置及与周围结构的关系；PET-CT（18F-FDG）用于淋巴结转移及远处转移的筛查，推荐用于临床分期为ⅠB期及以上患者；头颅MRI（平扫+增强）是脑转移的首选检查，尤其对于驱动基因阳性（如EGFR、ALK突变）患者；骨扫描或全身骨MRI用于骨转移评估。对于可疑转移灶（如淋巴结、肾上腺），建议通过穿刺活检确认病理性质，避免过度治疗。

三、治疗策略

（一）可手术NSCLC（Ⅰ-ⅢA期）

1.手术治疗：解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫仍为标准术式，推荐胸腔镜或机器人辅助微创手术以减少创伤。对于肺功能差或合并症多的早期患者（≤3cm），亚肺叶切除（楔形或段切除）可作为替代选择，但需确保切缘阴性（≥2cm或肿瘤直径）。

2.围手术期治疗

-新辅助治疗：对于临床分期ⅡA-ⅢA期患者，推荐新辅助免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+含铂双药化疗），基于CheckMate816研究（中位无事件生存期24.1个月vs10.8个月）及KEYNOTE-671研究（主要病理缓解率36.9%）证据，显著提高病理缓解率及无病生存期（DFS）。驱动基因阳性患者（如EGFR突变）可考虑新辅助靶向治疗（如奥希替尼），但需严格筛选（肿瘤≥4cm或淋巴结阳性），目前证据级别为2A类推荐。

-辅助治疗：EGFR敏感突变患者术后推荐奥希替尼辅助治疗（ADAURA研究：DFS65.8个月vs21.9个月），疗程3年；ALK阳性患者推荐阿来替尼辅助治疗（ALINA研究：2年DFS率92.6%）；驱动基因阴性患者，若术后病理分期≥Ⅱ期，推荐含铂双药辅助化疗（4周期），PD-L1TPS≥50%患者可考虑帕博利珠单抗辅助治疗（KEYNOTE-091研究：DFSHR0.76）。

（二）不可手术局部晚期NSCLC（ⅢB-ⅢC期）

1.同步放化疗：为标准治疗方案，放疗靶区需结合治疗前分期（如PET-CT显示的代谢活跃灶），推荐三维适形放疗或调强放疗（IMRT），总剂量60-66Gy（2Gy/次），同步化疗方案首选顺铂+依托泊苷（鳞癌）或顺铂+培美曲塞（非鳞癌）。

2.巩固免疫治疗：同步放化疗后未进展患者，推荐度伐利尤单抗巩固治疗（PACIFIC模式），疗程1年，基于PACIFIC-2研究（中位OS47.5个月）及中国人群数据（中位OS40.3个月），显著延长总生存期（OS）。PD-L1表达可作为疗效预测指标，TPS≥1%患者获益更显著。

（三）晚期NSCLC（Ⅳ期）

1.驱动基因阳性NSCLC

-EGFR突变：一线治疗推荐奥希替尼（1类推荐），基于FLAURA2研究（中位PFS25.5个月vs16.7个月），联合化疗可进一步延长PFS；对于20号外显子插入突变（EGFRex20ins），推荐莫博赛替尼（1类）或舒沃替尼（2A类），客观缓解率（ORR）分别为28%和59.8%；耐药后检测若为C797S突变（顺式），推荐伏美替尼+西妥昔单抗；MET扩增或H