口腔护理文书书写模板（新）.docxVIP

口腔护理文书书写模板（新）

第一章总则

1.1制定依据

本模板依据《临床护理实践指南（2025版）》《口腔医学护理质量控制标准（2024）》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》WS506-2016、中华护理学会《口腔专科护理实践指南》及原创力文档平台优质护理文书范例制定，融合口腔数字化诊疗技术特性与临床护理需求，适用于各级医疗机构口腔科、口腔专科医院及综合医院口腔科的护理文书书写。

1.2核心定义与书写原则

1.2.1文书核心定义

文书类型

核心功能

适用场景

保存期限

口腔护理评估单

评估口腔健康状态与护理需求

首诊患者、住院患者入院时

与病历同期保存

口腔基础护理记录单

记录基础护理操作与效果

日常清洁、含漱、涂药等

门诊≥1年，住院≥3年

口腔专科护理记录单

记录专科诊疗配合与术后护理

牙周治疗、种植手术、正畸矫治等

永久保存

口腔护理健康教育单

记录健康指导内容与患者反馈

所有就诊患者，重点为慢性病患者

与护理记录同步保存

口腔急诊护理记录单

记录急诊处置与病情观察

口腔创伤、感染、出血等急诊场景

永久保存

1.2.2书写核心原则

精准性原则：数据指标明确（如牙周探诊深度精确至0.5mm），避免“尚可”“一般”等模糊表述

诊疗协同原则：与医师诊疗记录对应，护理措施需体现诊疗方案要求

个性化原则：针对成人/儿童、健康/危重、门诊/住院患者制定差异化记录项

时效性原则：操作后30分钟内完成记录，急诊处置实时记录

可追溯原则：每处记录需标注时间（精确至分钟）、操作者签名，修改需划改并签注修改时间

数字化适配原则：预留电子病历系统接口字段，支持与口腔CBCT、口内扫描数据关联

1.3书写实施规范

1.3.1书写人员资质

基础护理记录：具备护士资格证，从事口腔护理工作≥1年

专科护理记录：具备口腔专科护士资质，从事专科护理≥2年

急诊护理记录：具备急诊护理培训资质，从事口腔急诊≥1年

文书审核：护士长或护理组长（从事口腔护理≥5年）

1.3.2书写流程

1.前置评估：首诊患者先完成口腔护理评估单，确定护理级别

2.操作记录：护理操作同步填写关键数据（如出血量、患者反应）

3.效果评价：操作完成后即时评估效果，记录改善情况

4.审核签字：当日17:00前由审核人员复核签字

5.系统归档：电子文书同步至医院HIS系统，纸质文书装订入病历

第二章通用口腔护理文书模板

2.1口腔护理评估单（初诊专用）

2.1.1患者基础信息模块

项目

填写内容

示例

填写说明

基本信息

姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、就诊科室

张三、男、45岁、370102XXXX、138XXXX5678、牙周科

身份证号必填，用于病历溯源

诊疗信息

就诊卡号、初/复诊、主诉、现病史

20250601001、初诊、“牙龈出血1月”、“每日刷牙出血，无自发痛”

主诉不超过20字，现病史含诱因、持续时间

全身状况

系统疾病史、过敏史、用药史、吸烟史

高血压5年、青霉素过敏、硝苯地平20mgqd、吸烟10支/日

标注疾病控制情况（如血压130/80mmHg）

口腔基础状态

口腔卫生指数（OHI-S）、简化软垢指数（DI-S）

OHI-S=2.5、DI-S=3.0

按WHO标准分级记录

2.1.2口腔专科评估模块（100分制）

评估维度

评估项目

正常标准（≥90分）

异常标准（＜70分）

扣分标准

患者得分

牙体状况（30分）

龋坏情况

无龋或浅龋，充填体完好

中深龋≥3颗，充填体脱落≥2处

浅龋扣2分/颗，充填体脱落扣5分/处

牙体缺损

无缺损或缺损＜牙合面1/4

缺损＞牙合面1/2或露髓

缺损1/4-1/2扣3分/颗，露髓扣10分/颗

牙列完整性

牙列完整，缺失牙≤1颗

缺失牙≥3颗，无修复体

缺失牙2颗扣4分，≥3颗扣8分

牙周状况（40分）

牙龈指数（GI）

GI≤1.0，无出血

GI≥2.0，探诊出血≥5处

GI每高0.1扣2分，出血1处扣1分

探诊深度（PD）

均≤3mm，无附着丧失

PD≥5mm≥4处，附着丧失≥3mm

PD4-5mm扣3分/处，≥5mm扣5分/处

牙周袋溢脓

无溢脓

溢脓≥2处

溢脓1处扣5分，≥2处扣15分

黏膜状况（20分）

黏膜色泽

粉红均匀，有光泽

充血、苍白或色素沉着

局部充血扣3分，广泛异常扣8分

黏膜完整性

光滑无破损

溃疡、糜烂或肿物

溃疡＜5mm扣4分，＞5mm扣8分

唾液分泌

分泌正常，拉丝长度＜1cm

分泌量少，拉丝长度＞3cm

分泌减少扣5分，干