药剂科质量安全管理与持续改进评价统一标准.docVIP

药剂科质量安全管理和连续改善评价标准

项目

分值

基础要求

缺点内容

扣分标准

得分

一、依法执业（15）

5

1、在临床用药过程中落实落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行要求》等相关法律法规，有确保落实关键方法，有效果评定和改善方法，制订医院“药品目录”，满足临床及医保患者用药需求

（1）缺法规文件

0.5

（2）工作人员对相关法律法规内容不了解

0.5

（3）缺落实法律法规关键方法

1

（4）缺效果评定和改善方法统计

1

（5）缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”方法

1

（6）“药品目录”未能得到落实或药品供给百分比达不到要求

1

7

2、建立医院药事管理委员会并正常开展工作，要求人员组成符合要求，有明确职责，定时召开会议，有统计，制订本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理要求”，并起到规范医院临床用药行为作用，讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预方法，建立新药申请制度和程序

（1）药事委员会未正常开展工作或开展工作无统计

1

（2）药事委员会活动内容不符合职责要求

1.5

（3）未对临床用药及药品引进和删除进行讨论和干预

1

（4）药学部对药事委员会讨论决定事项未能进行落实实施

1.5

（5）未建立新药申请制度和程序或未得到落实

1

（6）药事委员会组员对申请新药程序不了解

1

3

3、药学部主持药事委员会日常工作，定时或不定时向药事委员会汇报药事管理工作情况

（1）药学部未立即向药事委员会汇报药事管理工作

1.5

（2）未对药事管理工作提出意见和整改方法

1.5

二、服务和安全（20）

10

1、门诊：要求门诊药房实施大窗口或柜台发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药宣传教育设施，有为特殊患者服务规范，设置门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100%

（1）无文明服务规范及用语或工作人员未落实

2

（2）无合理用药宣传教育设施

2

（3）缺乏为特殊患者服务规范或未给特殊患者提供服务

2

（4）未设置用药咨询或药师提供咨询不能满足患者需要

2

（5）门诊处方复核率、合格率达不到100%

2

4

2、急诊：急诊药房应提供全天侯服务，应有“急诊用药目录”，并确保药品供给，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作需要，制订突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量和品质保障机制

（1）无“急诊用药目录”

1

（2）药品供给不能满足多种应急情况救治需要或贮备不足

2

（3）未制订抢救应急用药应对预案或对预案未进行定时演练

1

6

3、住院药房：能为住院患者提供全天候药学服务，夜间药品供给立即性，药品供给种类应能满足临床需要，实施单剂量配发药品，应建立静脉药品配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药品静脉加液混合配制工作，并制订对应质量管理要求和操作规程，有安全、有效、立即配送管理步骤，工作人员实施许可和准入管理

（1）药品供给不能满足临床需要

4

（2）未实施单剂量配发药品

1

（3）未建立静脉药品配制中心

1

三、药品质量监控（25）

12

1、建立药品质量监控体系：药学部门有质量管理和连续改善方案，成立质量监控组织，制订医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和方法，有药品监控制度设施，设备有工作规范，有药品质量检测各项工作统计和检验统计，有药品发觉质量问题时应急方法和实施情况，质量管理组织应定时召开工作会议，表现质量管理连续改善，医院使用药品全部是国家同意上市药品

（1）缺质量管理和连续改善方案

2

（2）未成立质量监控组织

2

（3）缺药品质量检测工作统计和检验统计

2

（4）无发觉质量问题时处理应急方法

2

（5）质量管理工作未表现连续改善

2

（6）科室工作人员对质量管理和连续改善工作情况不知晓

2

10

2、药品供给、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家相关要求进行管理和储存，有严格使用管理规范和程序，要求库内药品标签清楚，储存合适，避热避光，有药品效期，淘汰、变质管理制度和程序，并能得到切实实施，有对处方审查、查对、调剂、发药程序和管理制度，药品调配差错按要求程序立即汇报

（1）药品未分类定位储存

2

（2）麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家要求管理和储存

2

（3）药品效期、淘汰、变质管理制度和程序未得到切实实施或发觉变质、过期药品

2

（4）未对处方进行有效审查和查对或发觉问题未给立即有效干预

2

（5）出现药品调配差错，未立即上报或未采取补救方法

2