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急性化脓性胆囊炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，农民，因“右上腹疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往有胆囊结石病史8年，未规律随访治疗；高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热，自行口服“消炎利胆片”后症状无明显缓解。1天前上述疼痛加重，呈绞痛样，伴右侧肩背部放射痛，同时出现发热，最高体温达39.2℃，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及胆汁。家属遂将其送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%；肝功能：总胆红素28.5μmol/L，直接胆红素12.3μmol/L，谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L；腹部超声提示：胆囊增大，大小约9.5-×4.2-，壁增厚毛糙，壁厚约0.6-，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，囊内透声差，可见细密点状回声漂浮，胆总管未见明显扩张。急诊以“急性化脓性胆囊炎、胆囊结石、高血压2级”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m2。患者神志清楚，急性病容，痛苦面容，强迫体位（弯腰屈膝位）。皮肤黏膜无黄染，巩膜轻度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白120mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；肝功能：总胆红素28.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素12.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素16.2μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶72U/L（参考值0-40U/L），碱性磷酸酶110U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶135U/L（参考值7-32U/L）；电解质：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L）；血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；肾功能：血肌酐75μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。

2.影像学检查：腹部超声（2025-09-10急诊）：胆囊增大，大小约9.5-×4.2-（正常参考值长径≤9-，前后径≤3-），壁增厚毛糙，壁厚约0.6-（正常参考值≤0.3-），囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，囊内透声差，可见细密点状回声漂浮（考虑脓液），胆总管内径0.6-（正常参考值≤0.8-），未见明显扩张及结石。腹部CT（2025-09-10入院后）：胆囊明显增大，胆囊壁均匀增厚，增强扫描可见强化，囊内密度不均匀，可见多发高密度结石影，胆囊周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，肝周未见明显积液，胰腺形态密度未见明显异常，脾脏大小形态正常。

（五）心理社会评估

患者为农民，家庭经济条件一般，对疾病相关知识了解较少，因突发剧烈疼痛及发热，担心病情严重程度及治疗效果，表现出明显的焦虑情绪，烦躁不安，频繁询问医护人员病情及治疗方案。家属对患者病情较为关心，但同样缺乏疾病相关知识，希望得到详细的病情解释及优质的护理服务。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胆囊炎症、结石刺激及胆囊收缩有关。

2.体温过高：与胆囊化脓性感染有关。

3.营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐、禁食及感染消耗增加有关。

4.焦虑：与疼痛剧