急性化脓性喉炎的护理个案.docxVIP

急性化脓性喉炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，因“咽痛伴声音嘶哑3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日14:00入院。患者3天前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加剧，同时出现声音嘶哑，呈进行性加重，无咳嗽、咳痰。自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g，每日3次）治疗2天，症状无明显缓解。1天前患者咽痛进一步加重，影响进食，同时出现发热，最高体温达39.2℃，伴畏寒、乏力，无呼吸困难、喘息，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性化脓性喉炎”收入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。

（二）现病史

患者既往体健，无慢性咽喉疾病史。此次发病以来，食欲差，进食量较平时减少约1/2，睡眠欠佳，夜间因咽痛辗转难眠，大小便正常，体重无明显变化。3天前咽痛初起时，VAS疼痛评分4分，声音嘶哑程度为轻度，仅在大声说话时明显；1天前咽痛VAS评分升至8分，声音嘶哑加重至重度，日常交流困难，发热后自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g）1次，半小时后体温降至37.8℃，但4小时后体温再次升高至38.9℃。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，从事办公室工作，作息规律。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传疾病史。

（四）体格检查

T：38.7℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO：98%（自然空气下）。身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，牙龈无红肿出血。咽部黏膜弥漫性充血、水肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面未见脓性分泌物；喉镜检查示：喉黏膜弥漫性充血、水肿，以声带、室带及喉室黏膜为重，声带表面可见散在黄色脓性分泌物附着，声带运动尚可，但闭合欠佳。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢及神经系统：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数（WBC）15.6×10/L，中性粒细胞比例（NEUT%）82.3%，淋巴细胞比例（LYMPH%）12.5%，单核细胞比例（MONO%）4.2%，嗜酸性粒细胞比例（EO%）0.8%，嗜碱性粒细胞比例（BASO%）0.2%，红细胞计数（RBC）4.8×10/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）235×10/L。

2.C反应蛋白（CRP）（2025年9月10日门诊）：68mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（PCT）（2025年9月10日门诊）：0.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

4.喉镜检查（2025年9月10日门诊）：喉黏膜弥漫性充血、水肿，声带、室带及喉室黏膜肿胀明显，声带表面可见散在黄色脓性分泌物附着，声带运动良好，闭合时有缝隙。

5.肝肾功能、电解质、血糖（2025年9月10日入院后）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，总胆红素（TBIL）10.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）7.3μmol/L，尿素氮（BUN）4.5mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L，钾（K）3.8mmol/L，钠（Na）1xmmol/L，氯（Cl）102mmol/L，血糖（GLU）5.6mmol/L。

6.咽拭子培养+药敏试验（2025年9月10日入院后）：结果待回报。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前存在高热（T38.7℃）、咽痛剧烈（VAS评分8分）、声音嘶哑重度，吞咽困难，食欲差。喉镜检查提示喉黏膜弥漫性充血水肿伴脓性分泌物，存在潜在