心绞痛典型病例分析.docxVIP

作为一名心内科主治医师，我接诊过数百例心绞痛患者，其中2024年3月收治的58岁男性患者张某的病例尤为典型。该患者因反复胸骨后疼痛1个月，加重3天于我院急诊入院，既往有高血压病史10年，吸烟史30年（每日约20支）。患者描述疼痛呈压榨感，多在情绪激动或体力活动后发作，每次持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。入院查体：血压165/95mmHg，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：V1V4导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心肌酶学检查：肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常值0.04ng/mL），CKMB25U/L（正常值024U/L）。冠状动脉造影显示：左前降支近段90%狭窄，左回旋支中段70%狭窄，右冠状动脉近段50%狭窄。

根据患者的临床表现和检查结果，我们制定了详细的治疗方案。在实际操作中，我们发现对于多支血管病变的患者，采用分期介入治疗策略更为安全有效。我们对责任血管——左前降支近段90%狭窄处进行了药物洗脱支架植入术，选用3.0mm×18mm的钴铬合金支架，以14atm压力释放，术后造影显示血管通畅，无残余狭窄。术后第3天，患者胸痛症状完全消失，心电图ST段压低明显改善，肌钙蛋白I降至0.02ng/mL。

对于左回旋支中段70%的狭窄，我们在首次介入术后2周进行了第二次手术。术前负荷剂量给予替格瑞洛180mg和阿司匹林300mg，术中使用肝素钠100U/kg抗凝。选用2.75mm×15mm药物洗脱支架，以12atm压力释放，术后复查造影显示血管扩张满意，TIMI血流3级。右冠状动脉近段50%狭窄因未引起明显缺血症状，暂予药物治疗，定期随访。

总的来看，下一阶段的重点是建立长期随访机制和预防复发策略。我们为张某制定了为期一年的随访计划：术后1个月、3个月、6个月和12个月分别进行门诊复查，每次复查包括心电图、心脏超声、血脂四项、肝肾功能和肌酸激酶检查；术后6个月和12个月分别进行冠状动脉CT血管造影评估支架通畅情况。同时，我们要求患者每日记录血压、心率变化，每周一次数据至我院心血管健康管理平台，由专科护士进行远程监测。

对于类似病例，我们建立了标准化管理流程：所有接受PCI治疗的患者均需在出院前接受一对一健康教育，内容包括药物依从性重要性、症状识别、紧急情况处理等；出院后24小时内由随访护士进行电话随访；加入我院心友会患者互助组织，定期参加健康讲座和康复活动。我们与社区卫生服务中心建立了双向转诊机制，确保患者在家门口就能获得持续的专业指导。

通过张某的病例管理经验，我们科室正在完善心绞痛患者的临床路径，预计将在下季度正式实施。该路径将明确各级医疗机构的职责分工、转诊标准和随访要求，为更多患者提供规范化的诊疗服务。

主治医师：李明

2024年6月15日