心血管病常见用药误区(5)-用药剂量不合适----缺乏动态个体化.docxVIP

在2025年3月的门诊中，我接诊了一位68岁的男性患者张先生，他有10年高血压病史，长期服用硝苯地平缓释片30mg每日一次。这次复诊时，患者血压仍控制在160/95mmHg左右，询问后得知他自去年冬天以来血压控制不佳，但从未调整过用药剂量。经过详细询问，我发现患者体重增加了5公斤，肾功能检查显示肌酐清除率较去年下降了15%，这些都是需要调整用药剂量的重要指征。这种情况在我的临床工作中并不少见，很多心血管病患者一旦确定了用药方案，就长期一成不变地服用，忽视了病情变化、生理功能改变等因素对药物代谢的影响。

在实际操作中，我们发现心血管病用药剂量不合适的情况主要表现在三个方面。以张先生的案例为例，他最初确诊高血压时体重70公斤，肌酐清除率85ml/min，30mg的硝苯地平缓释片确实合适。但随着年龄增长、肾功能减退和体重增加，药物清除率下降，血药浓度相对升高，理论上应该将剂量调整为20mg每日两次，或更换为不经肾脏代谢的氨氯地平。我们重新调整用药方案后，两周随访患者血压降至135/85mmHg，头晕症状明显改善。

另一个典型案例是王女士，65岁，冠心病患者，长期服用阿托伐他汀20mg每晚一次。去年冬天因肺部感染住院，期间联用了克拉霉素，导致他汀类药物代谢受阻，出现了明显的肌肉酸痛和肌酸激酶升高。这种情况在临床上并不少见，据统计，约15%的心血管病患者在合并感染或其他疾病时，未及时调整他汀类药物剂量，增加了不良反应风险。

对于β受体阻滞剂的剂量调整，我们制定了明确的操作流程。评估患者的基础心率、血压和心功能状态，然后根据目标心率（静息状态下5560次/分）逐步调整剂量。以美托洛尔缓释片为例，起始剂量为23.75mg每日一次，每周可增加一倍剂量，直至达到190mg每日一次的最大剂量。在调整过程中，需要每周监测心率、血压和心电图变化，记录患者是否出现乏力、头晕等不良反应。我们的数据显示，通过这种逐步滴定的方法，约85%的患者能够达到理想的治疗剂量，而直接使用大剂量起始的患者中，有30%因不耐受而需要减量或停药。

总的来看，下一阶段的重点是建立心血管病患者用药剂量的动态监测机制。我计划从下个月开始，为每位长期服药患者建立个体化用药档案，每3个月进行一次全面评估，包括体重变化、肾功能指标、肝功能检查和药物不良反应记录。同时，我们科室将开发一个简单的剂量调整计算器，输入患者的基本信息后能自动推荐合适的起始剂量和调整方案。这个工具预计在6月底前完成测试，7月起在全院推广使用。

请各位临床医生在日常工作中特别注意老年患者和肾功能不全患者的用药剂量调整，遇到不确定的情况时及时咨询临床药师。我们将在每月的科室业务学习会上分享典型病例，共同提高用药安全水平。

心血管内科主治医师：李明

2025年3月15日