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2025年病历书写考试题目及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的复写纸，而不是圆珠笔。

2.首次病程记录的时间应在入院后（）

A.8小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

3.下列哪项不属于现病史内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.手术外伤史

答案：D解析：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。手术外伤史属于既往史内容。

4.入院记录应在何时完成（）

A.入院24小时内

B.最迟应在患者入院后48小时内完成

C.双休日可在入院后3天内完成

D.入院后6小时内

答案：A解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

6.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

7.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

答案：A解析：会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录会诊意见，并非必须另页书写。

8.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

9.下列哪项不属于病历中的主观资料（）

A.患者的主诉

B.患者的现病史

C.患者的家族史

D.医生的体格检查结果

答案：D解析：主观资料是指患者的主诉、现病史、家族史等患者自己描述的内容，医生的体格检查结果属于客观资料。

10.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.当天

答案：A解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则。

2.以下属于病历中一般项目的有（）

A.姓名、性别

B.年龄、婚姻

C.职业、出生地

D.民族、住址

E.药物过敏史

答案：ABCD解析：一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者等，药物过敏史属于既往史内容。

3.现病史的内容包括（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.病情的发展与演变

E.伴随症状

答案：ABCDE解析：现病史内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。

4.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.医师签名

E.上级医师查房意见

答案：ABCD解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，医师签名也是必要内容。上级医师查房意见