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医院医保结算管理制度

一、总则

为加强医院医保结算管理，规范医保结算流程，保障医保基金的合理使用和参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，特制定本管理制度。

本制度适用于医院内所有涉及医保结算的部门和人员，包括但不限于收费处、医保办、各临床科室、财务科等。医保结算管理工作应遵循合法、合规、准确、及时的原则，确保医保费用结算的顺利进行。

二、组织与职责

（一）医保管理委员会

医院设立医保管理委员会，由医院领导、各相关职能部门负责人和临床科室代表组成。其主要职责为：

1.贯彻执行国家和地方有关医保政策法规，制定医院医保管理工作的总体方针和目标。

2.审议和批准医院医保结算管理制度、流程和相关规定，并监督其执行情况。

3.协调解决医保结算工作中出现的重大问题和争议，维护医院和参保人员的合法权益。

4.定期对医院医保结算工作进行评估和分析，提出改进措施和建议，不断提高医保结算管理水平。

（二）医保办

医保办是医院医保结算管理的职能部门，具体负责以下工作：

1.宣传和解读国家和地方医保政策法规，组织相关人员进行医保政策培训，确保医护人员和工作人员熟悉医保政策。

2.负责医保患者的登记、审核、结算等工作，严格按照医保政策规定进行费用审核和报销，确保医保费用的合理性和准确性。

3.与医保经办机构进行沟通和协调，及时了解医保政策的调整和变化，反馈医院医保结算工作中存在的问题和建议。

4.对医保费用进行统计、分析和监控，定期向医保管理委员会和医院领导汇报医保结算工作情况，为医院决策提供依据。

5.负责医保病历的审核和管理，督促临床科室按照医保要求规范书写病历，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。

（三）收费处

收费处是医院医保结算的具体操作部门，主要职责如下：

1.负责医保患者的挂号、收费、结算等工作，严格按照医保政策规定进行费用收取和报销，确保收费准确无误。

2.准确录入医保患者的基本信息和费用信息，及时上传医保结算数据，保证数据的及时性和准确性。

3.协助医保办做好医保费用的审核和结算工作，提供相关的收费凭证和资料。

4.解答医保患者关于收费和结算的疑问，处理收费过程中出现的问题和纠纷。

（四）临床科室

临床科室是医保服务的提供者，在医保结算管理中承担以下职责：

1.严格执行国家和地方医保政策法规，规范医疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗费用的合理性和合规性。

2.准确记录医保患者的诊疗信息和费用信息，按照医保要求规范书写病历，为医保结算提供真实、完整的资料。

3.协助医保办和收费处做好医保患者的登记、审核和结算工作，及时提供相关的病历资料和证明材料。

4.对本科室医保费用进行监控和分析，发现问题及时整改，控制医保费用不合理增长。

（五）财务科

财务科在医保结算管理中的职责包括：

1.负责医保费用的财务管理和会计核算，建立健全医保财务管理制度，确保医保资金的安全和合理使用。

2.与医保经办机构进行医保费用的结算和对账工作，及时催收医保欠款，确保医保资金的及时回笼。

3.对医保费用的收支情况进行统计和分析，为医院决策提供财务数据支持。

4.协助医保办和收费处做好医保费用的审核和结算工作，提供相关的财务凭证和资料。

三、医保患者就诊管理

（一）挂号

1.医保患者就诊时，应持本人有效医保卡和身份证到收费处挂号。收费人员应认真核对患者身份信息，确保挂号信息与医保卡信息一致。

2.对于未携带医保卡的医保患者，应告知其尽快补办相关手续，并按照自费患者进行挂号和收费。待患者补齐医保卡后，再进行医保费用结算。

（二）就诊

1.临床科室医生应严格按照医保政策规定为医保患者提供医疗服务，合理检查、合理治疗、合理用药。在开具检查、治疗和用药医嘱时，应充分考虑医保报销范围和限制，避免不必要的费用支出。

2.医生应详细询问患者的医保参保情况，对于医保政策规定的特殊检查、治疗和用药，应事先告知患者并征得其同意。同时，应在病历中详细记录患者的病情、诊断、治疗方案和费用情况。

3.护士应按照医嘱为医保患者提供护理服务，准确记录护理费用和用药情况。在执行医嘱过程中，如发现不合理的医嘱，应及时与医生沟通并进行调整。

（三）住院管理

1.医保患者办理住院手续时，收费处应再次核对患者身份信息和医保卡信息，确保住院登记信息准确无误。同时，应按照医保政策规定收取住院押金。

2.临床科室应在患者入院后24小时内将患者的医保信息录入医院信息系统，并及时上传至医保经办机构。

3.住院期间，临床科室应严格按照医保政策规定对医保患者进行管理，控制医疗费用的不合理增长。对于医保政策规定的限额费用、自付费用等，应及时告知患者。

4.患者出院时，临床科室应及时办理