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2025年护士执业资格考试题库——急危重症护理学护理风险管理案例分析试题

患者王某，男，58岁，因“上腹痛伴呕吐36小时”以“急性重症胰腺炎（ASP）”收入某三甲医院ICU。入院时查体：T39.2℃，P128次/分，R32次/分，BP88/55mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg·min维持），SpO289%（面罩吸氧10L/min）。意识模糊，烦躁不安，RASS评分+3分（躁动：焦虑/激越，有攻击性）。既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍，血糖控制不佳（入院随机血糖18.6mmol/L）。入院后急诊行“腹腔灌洗+坏死组织清除术”，术后留置经口气管插管（ID7.5mm，外露长度8cm，气囊压力25cmH?O）、右侧颈内静脉中心静脉导管（CVC，置管深度15cm）、鼻空肠营养管（距门齿65cm）、腹腔双套管（左下腹引出，引流通畅）、导尿管（引流出淡红色尿液约100ml）。责任护士张某（工作3年，ICU轮转6个月）于术后2小时（23:00）接班，执行医嘱予丙泊酚20ml/h+瑞芬太尼0.1μg/kg·min持续泵入镇静镇痛，约束带双上肢保护性约束（腕部能容纳1指，皮肤无压红）。23:30，夜班护士李某（工作5年，ICU工作2年）常规巡视时发现患者右手挣脱约束带，经口气管插管外露长度增至12cm（移位4cm），SpO2骤降至85%，P135次/分，BP90/50mmHg，患者出现呛咳、呼吸浅快（R38次/分），气管插管气囊压力测为18cmH?O。立即呼叫医生，经纤维支气管镜确认气管插管尖端位于声门下2cm（正常应为4-6cm），予调整至外露长度8cm，重新固定，气囊压力25cmH?O，SpO2逐渐回升至95%（机械通气模式SIMV，FiO240%）。

案例分析试题及参考答案

1.本案例中患者存在哪些急危重症护理风险？请结合案例细节说明风险识别依据。（15分）

参考答案：

本案例涉及以下5类核心护理风险，需结合患者病理生理特点、治疗措施及护理操作分析：

（1）人工气道移位/脱出风险：患者术后留置经口气管插管，存在多重高危因素：①意识状态：RASS评分+3分（躁动），机械通气患者躁动时气道移位风险增加4.2倍（《2023年危重症患者人工气道管理专家共识》）；②约束失效：右手挣脱约束带，直接增加自拔风险；③镇静深度不足：丙泊酚20ml/h（约3mg/kg·h）+瑞芬太尼0.1μg/kg·min（目标镇静深度RASS-2~0分），但患者仍躁动，提示镇静方案需调整；④经口插管固定易受口腔分泌物、呕吐影响（案例中未提及口腔护理频率）。

（2）中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）风险：患者存在CRBSI高危因素：①免疫抑制状态：急性重症胰腺炎导致全身炎症反应综合征（SIRS），C反应蛋白（CRP）升高（入院时CRP286mg/L）；②置管部位：颈内静脉（CRBSI发生率高于锁骨下静脉，约3.2/1000导管日vs1.3/1000导管日）；③血糖控制不佳：随机血糖18.6mmol/L（高血糖增加导管相关感染风险30%）；④案例未提及CVC敷料更换时间（标准为透明敷料每7天、纱布敷料每2天更换，潮湿/渗液时及时更换）。

（3）腹腔引流管堵塞/感染风险：患者术后留置腹腔双套管，存在堵塞风险：①引流液性质：急性胰腺炎坏死组织清除术后，引流液含坏死组织碎片；②案例未描述引流管冲洗频率（指南推荐每2-4小时生理盐水20ml脉冲式冲洗，保持引流通畅）；③患者烦躁可能导致引流管打折、受压（需检查引流管走行是否顺畅）。

（4）非计划性拔管（UEX）风险：UEX是ICU常见护理不良事件（发生率2%-10%），本案例中患者具备UEX高危特征：①管道类型：气管插管（UEX风险最高，占ICUUEX的40%-60%）；②意识状态：躁动（RASS≥+2分是UEX独立危险因素）；③约束效果：右手挣脱约束（约束带选择/固定方法可能存在问题，如未使用肩部约束带或约束带材质过软）；④护士人力配置：夜班23:00-24:00为护理人力薄弱时段（研究显示22:00-6:00UEX发生率较白天高2.3倍）。

（5）皮肤完整性受损（压疮）风险：患者存在压疮高危因素：①Braden评分：意识模糊（3分）、活动能力受限（2分）、潮湿（2分，因出汗/引流液）、营养状况（急性胰腺炎消耗，白蛋白28g/L），总评分≤12分（高危）；②约束带部位：腕部虽能容纳1指，但患者躁动时反复摩擦可能导致皮肤损伤；③气管插管固定：牙垫与面部接触处、胶布粘贴部位易因压力/剪切力发生压疮。

2.针对患者“经口气管插管移位”事件，需立即进行哪些应急处理？请按优先顺序列出具体操作步骤，并说明每项操作的循证依据。（20分）

参考答