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2025年《中国脂肪肝防治指南》

一、疾病概述与流行病学特征

脂肪肝是肝细胞内脂肪过度沉积（肝脂含量5%）的代谢性肝病，分为酒精性脂肪肝（AFLD）与非酒精性脂肪肝（NAFLD）两大类。其中NAFLD占比超90%，与代谢综合征（MS）、2型糖尿病（T2DM）、肥胖等密切相关；AFLD由长期过量饮酒（男性40g/d、女性20g/d持续5年以上）诱发。

我国2023年全国流行病学调查显示，成人脂肪肝患病率已达31.5%，较2018年上升4.2个百分点，呈“三高三低”特征：高发病率（东部沿海地区35%）、高年轻化（18-30岁人群患病率19.2%）、高合并症（60%合并超重/肥胖，40%合并糖脂代谢异常）；低知晓率（仅28%患者明确诊断）、低规范治疗率（15%）、低早期干预率（10%）。疾病进展呈现“静默性”特点，约10%-25%NAFLD可发展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），其中15%-25%NASH患者10-15年内可能进展为肝硬化，部分最终演变为肝细胞癌（HCC）。

二、危险因素与发病机制

（一）酒精性脂肪肝

核心危险因素为酒精摄入量与饮酒年限：男性日均乙醇摄入60g（约6瓶500ml啤酒或150ml高度白酒）持续10年，或女性日均40g持续5年，脂肪肝风险增加5-8倍；短期bingedrinking（单次80g乙醇）可诱发急性肝损伤。酒精通过激活肠道-肝脏轴（肠源性内毒素血症）、促进脂质合成（上调SREBP-1c）及抑制脂肪酸氧化（抑制AMPK通路）导致肝细胞脂肪沉积，同时引发氧化应激（ROS生成）与炎症（TNF-α、IL-6释放），加速肝纤维化。

（二）非酒精性脂肪肝

1.代谢相关因素：中心性肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm）是核心驱动因素，内脏脂肪堆积通过释放游离脂肪酸（FFA）、脂联素减少及炎症因子（如瘦素、抵抗素）紊乱，直接损伤肝细胞线粒体功能，抑制β氧化并促进甘油三酯合成；

2.糖脂代谢异常：胰岛素抵抗（IR）是关键病理环节，约80%NAFLD患者存在IR，表现为肝脏对胰岛素敏感性下降，糖原合成减少而糖异生增加，同时外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖摄取减少，导致血糖升高并反馈性刺激胰岛素分泌，进一步促进肝脏脂肪合成；

3.饮食与生活方式：高糖饮食（添加糖50g/d）、反式脂肪酸（2g/d）及饱和脂肪酸（10%总热量）摄入增加肝脏脂肪合成；久坐（每日静坐8小时）降低脂酶活性，减少脂肪分解；

4.肠道微生态失衡：肠道菌群失调（厚壁菌门/拟杆菌门比例升高）导致短链脂肪酸（SCFAs）减少、内毒素（LPS）入血增加，激活肝脏TLR4-NF-κB炎症通路；

5.遗传与表观调控：PNPLA3I148M基因多态性（中国人群携带率约30%）可使肝脂沉积风险增加2-3倍；TM6SF2E167K变异与肝细胞脂肪变性及纤维化进展相关。

三、临床表现与辅助检查

（一）临床表现

多数患者无特异性症状，仅表现为乏力（60%）、右上腹隐痛（30%）；中重度患者可出现肝大（肋下1-3cm）、脾大（进展至肝硬化时）；合并代谢综合征者常伴高血压、黑棘皮征（颈部/腋窝皮肤色素沉着）；NASH患者可出现肝酶升高（ALT/AST1，通常5倍正常值上限），GGT轻度升高（2-3倍）。

（二）辅助检查

1.实验室检查：

-基础指标：肝功能（ALT、AST、GGT、ALP）、血脂（TG、LDL-C、HDL-C）、血糖（FPG、HbA1c）、胰岛素（HOMA-IR评估）；

-纤维化标志物：透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢNP），联合FIB-4指数（计算公式：年龄×AST/(PLT×√ALT)）或APRI评分（AST/ULN/PLT×100）可初步评估肝纤维化程度；

-炎症指标：血清铁蛋白（提示氧化应激）、C反应蛋白（CRP，反映低水平炎症）。

2.影像学检查：

-超声（首选筛查）：肝区回声增强（“明亮肝”）、血管纹理模糊、深部组织衰减，诊断脂肪变性的敏感度70%-80%，特异度85%-90%；

-弹性成像（FibroScan）：通过剪切波弹性成像（SWE）评估肝硬度（LSM），LSM≥8.5kPa提示显著肝纤维化（F≥2），≥12.5kPa提示肝硬化（F4）；同时可通过受控衰减参数（CAP）定量脂肪变性（CAP≥240dB/m为轻度，≥280dB/m为中度，≥320dB/m为重度）；

-磁共振成像（MRI）：质子密度脂肪分数（PDFF）可精准量化肝脂含量（PDFF5%为异常），是目前定量评估的金标准。

3.肝活检（金标准）：仅用于临床诊断不明确（如排除自身