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手术室安全管理制度（防止差错版）

第一章总则

一、制度宗旨与法律依据

核心宗旨

构建“事前预防-事中控制-事后追溯”全链条差错防控体系，通过标准化流程、信息化赋能与多维度监管，杜绝患者身份错误、手术部位偏差、物品遗留体内、器械灭菌不达标等核心差错，保障手术患者生命安全，提升医疗服务质量。

制定依据

依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《手术安全核查制度（卫办医政发〔2010〕41号）》《进一步加强产科专业医疗质量安全管理的通知（国卫办医函〔2020〕626号）》及《黑龙江省全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023—2025年）》等法律法规与行业规范制定。

适用范围

覆盖本院所有手术类型（择期/急诊、开放/腔镜/内镜、大中小各级手术）；适用于手术室全体医护人员（手术医师、麻醉医师、器械护士、巡回护士）、消毒供应中心（CSSD）相关人员及设备/耗材管理专员；涉及术前准备、术中操作、术后交接全流程及手术间环境、器械耗材、信息管理等全要素。

除外情形

自然灾害、传染病暴发等突发公共卫生事件应急抢救中，需以“生命优先”原则简化流程且事后2小时内补全核查记录；

患者处于濒死状态且无家属陪同，需立即实施抢救性手术时，由医务部主任授权简化部分核查环节，但核心差错防控措施（如身份核对）不得省略；

法律规定的其他紧急医学救援情形。

二、差错防控目标与基本原则

核心目标

实现手术患者身份识别差错率为0；

手术部位标识准确率、安全核查合格率、物品清点合格率均≥99.8%；

器械灭菌相关不良事件发生率≤0.3起/月；

高值耗材错用、漏用差错率为0；

建立差错事件“24小时上报、72小时复盘、15天整改”闭环机制。

基本原则

双人核对原则：关键环节必须由两名具备资质的人员交叉核查；

循证规范原则：所有操作依据最新临床指南与SOP（标准操作程序）；

全要素管控原则：覆盖“人、机、料、法、环、信”六大管理维度；

信息化追溯原则：依托电子系统实现器械、耗材、操作全程可追溯；

持续改进原则：以差错数据为驱动，动态优化制度与流程。

第二章组织架构与职责分工

一、决策与监管机构

（一）手术室安全管理委员会

组成人员

分管医疗副院长任主任，医务部主任、护理部主任、院感科主任任副主任，手术室护士长、麻醉科主任、设备科科长、CSSD护士长及临床科室主任代表为成员。

核心职责

审议手术室安全管理制度、SOP及质量标准；

每季度召开安全会议，分析差错事件数据，部署改进措施；

审批重大设备采购、信息化系统升级及专项培训计划；

协调解决多部门协作中的重大安全问题（如CSSD与手术室器械交接纠纷）。

（二）日常执行机构（手术室）

管理组

由手术室护士长牵头，设安全质控专员2名，负责制度落地、日常督查及数据统计。

核心职责

制定年度差错防控计划与培训方案；

组织安全核查、物品清点等实操考核；

管理手术安全信息系统，确保数据准确；

每月开展差错风险排查，形成《安全隐患整改报告》。

二、多部门与岗位职责

（一）跨部门职责分工表

部门/团队

差错防控核心职责

手术室

执行全流程安全操作，开展术中差错防控；每月组织案例复盘会

CSSD

保障器械灭菌合格与追溯完整，与手术室建立问题器械即时反馈通道

麻醉科

主导麻醉实施前核查，监控术中用药安全，参与患者身份与手术部位确认

设备科

负责手术设备维护与故障应急处置，确保设备参数精准可追溯

医务部

监管制度执行情况，组织差错事件调查与责任认定

护理部

开展护士安全操作培训与考核，督查护理环节差错防控落实情况

院感科

监测器械灭菌效果与手术部位感染（SSI）数据，关联分析差错风险

信息科

维护手术安全信息系统，保障数据加密与实时同步

（二）关键岗位安全职责

手术医师

术前亲自确认患者身份、手术部位及术式，参与三方核查；

术中监督器械使用与物品清点，发现异常立即暂停手术；

术后确认标本处置与引流管信息，签字承担相应责任。

麻醉医师

主导麻醉实施前核查，核对患者过敏史、术前用药及麻醉方案；

术中监控患者生命体征与用药安全，防止麻醉差错；

参与患者离室前核查，确认术后转运安全。

器械护士

术前15-30分钟清点手术物品，确保数量与完整性；

术中实时追踪器械、敷料去向，监督术者规范使用物品；

主导关闭体腔前、后及缝合皮肤后的物品清点，记录异常情况。

巡回护士

术前核查患者身份标识与手术标记，准备合格器械与耗材；

参与全程双人核对，即时记录核查结果与物品清点数据；

管理手术间环境，防止无关人员/物品干扰导致差错。

CSSD护士

器械清洗、包装、灭菌全程按SOP操作，记录每批次监测结果；

设备维修后执行空载+负载灭菌验证，合格后